別記様式第１号(第５条関係) 登録番号： 年 月 日 妙高市長 宛て 住所（所在地） 事業所・団体名 氏名（代表者） 印 妙高市クリーンパートナーサポーター登録申請書 妙高市クリーンパートナーサポーター制度実施要綱第５条第１項に基づき，次のとおりサポータ ーの登録を申請します。 【担当者】 所属・氏名 【担当者】 連絡先 ＴＥＬ： ＦＡＸ： Ｅ－Ｍａｉｌ： 市ホームページへの掲載可否（○を付けてください） 可 ・ 否 支 援 の 安全 ベスト □ 安全ベスト（購入予定金額 約 円／年） 概 要 安全ベストへの 事業所・団体名の表示 □ 表示する □ 表示しない 表示する名称： その他 物品 □ 量： そ の 他 物 品 （購入予定金額 約 提供物品への 事業所・団体名の表示 表示する名称： （ 具 体 的 な ） 円／年） □ 表示する □ 表示しない 品 目 、 数
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