別記様式第３号(第６条関係)
登録番号：
年
月
日
妙高市長 宛て
住所（所在地）
事業所・団体名
氏名（代表者）
印
妙高市クリーンパートナーサポーター登録辞退届
妙高市クリーンパートナーサポーター制度実施要綱第６条第１項に基づき、次のとおりサポータ
ー登録を辞退します。
氏名又は事業所・団体の
名称
所在地
(電話番号)
辞退の理由