別記様式第3号(第6条関係) 登録番号: 年 月 日 妙高市長 宛て 住所

別記様式第3号(第6条関係)
登録番号:
年
月
日
妙高市長 宛て
住所(所在地)
事業所・団体名
氏名(代表者)
印
妙高市クリーンパートナーサポーター登録辞退届
妙高市クリーンパートナーサポーター制度実施要綱第6条第1項に基づき、次のとおりサポータ
ー登録を辞退します。
氏名又は事業所・団体の
名称
所在地
(電話番号)
辞退の理由