委　任　状
平成　年　月　日
西目屋村長　殿
代理人
住所
氏名
生年月日
㊞
大　・　昭　・　平
私は上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
＊　住民票の写しの請求
＊　委任者
住所
氏名
生年月日
㊞
大　・　昭　・　平
電話番号
・　委任者の氏名は必ず委任者が自署してください。
・　生年月日及び電話番号は任意項目ですが、事務処理で確認する場合が
ありますので、ご記入いただくようお願いします。