委 任 状

委 任 状
平成 年 月 日
西目屋村長 殿
代理人
住所
氏名
生年月日
㊞
大 ・ 昭 ・ 平
私は上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
* 住民票の写しの請求
* 委任者
住所
氏名
生年月日
㊞
大 ・ 昭 ・ 平
電話番号
・ 委任者の氏名は必ず委任者が自署してください。
・ 生年月日及び電話番号は任意項目ですが、事務処理で確認する場合が
ありますので、ご記入いただくようお願いします。