Title Author(s) Citation Issue Date URL 真性半陰陽の1例 布施, 秀樹; 皆川, 秀夫; 伊藤, 晴夫; 島崎, 淳 泌尿器科紀要 (1983), 29(4): 451-457 1983-04 http://hdl.handle.net/2433/120147 Right Type Textversion Departmental Bulletin Paper publisher Kyoto University 451 〔轡警鷺罰 真性半陰陽の1例 千葉大学医学部泌尿器科学教室（主任：島崎 淳教授） 布 施 町 皆 川 秀 夫 伊 藤 晴 夫 島 崎 A CASE OF TRUE HERMAPHRODITISM Hideki FusE， Hideo MiNAGAwA， Haruo ITo and Jun SmMAzAKi From the DePartmentげ〔ノrotog）， C励αび痂ersめ，8‘hoolげM副6腕6 （Director：Prof．ノ．3励泥碇面） The patient was a two years and seven months old， who was legally’ a female． She visited our Univ’ersity Hospital with the chief complaint ofambiguous genital，ia． The hypertrophied clitoris was 13 mm in length and 11 mm in diameter． The external urethral orifice and vagina were observed separately． The testis−like mass was palpable in the right labium． She had ’a karyotype of 46XX． The Urinary excretion of 17KS and pregnantriot and serum 17cr− hydroxyprogesterone were within the normal range． Vaginography showed the vagina， uterus and left fallopian tube． At expioratory laparotomy， we found the uterus and left fallopian tube； the left and right gonads were in the intraperitoneal cavity and the inguinal ￠anal， respectively． To build female characteristics， clitoroplasty was perf’ormed， the right gonad ｝vas removed the testis− like portion of the left g’onad was re＄ectecl．， and the ovary−like portion in the ieft ，cr．onad was biopsied． Both gonads were confirmed to be ovotestis histologi cally． Key words： Tirue hermaphroditism， Clitoroplasty うけた， 緒 言 真性半陰陽は，同一一一A個体に卵巣ならびに睾丸組織が 現病歴：生下時に，外陰部異常を指摘され，当科紹 介された．染色体型が46XX，右陰唇内に睾：丸様の腫 共存している奇形であり，比較的まれなものとされる．． 瘤を触知，および内分泌学的に異常のないことより， 本邦では，前田1）の報告が最初のそれである．今回， 真性半陰陽をもっとも疑ったが，生後2ヵ月であった われわれは，本症の工例を報告するとともに，若干の ことより，経過観察していた．今回，精査，治療の目 文献的考察をおこなった， 的で入1完． 症 例 現症＝身長85 cm，体重13．5 kg，発育栄養ともに良 好，頭部，胸腹部，四肢に異常なし．外陰部所見，陰 患者：福○亜○，2歳7ヵ月，戸籍上の女子 核は長さ13m・n，直径11mm，外尿道口および膣口 主訴；外陰部異常 を，それぞれ認めた（Fig．1）．右鼠径部に小指頭大 家族歴：父33歳，母33歳，ともに健康，血族結婚で の睾丸様腫瘤を触知． ない，兄6歳健康． 既往歴：満期正常産，生下時体重3，200g，母親が 妊娠6ヵ月の時，切迫流産にて黄体ホルモンの投与を 検査成績；血算，赤血球数446×104／mm3，白血球 数9，900 ／mm3，ヘモグPビン12．3 9／dl，ヘマトクリッ ト値39．i％．血液化学， GOT 51 mU／ml， GPT l6 452 泌尿紀要29巻 4号1983年 醸 響鞭 ss 趣謬 灘翻 一scr｛marww＞ 轟 繋 麗紹．達澄路蕊篭三門 ha・ Fig．1． 術前の外陰部 陰核は長さ13㎜，直径ll㎜，外尿道口，腔口 を認めた 剛直 纏星縫｝ 轟6暦齢e tw／ 9嚢 饗灘 嘉三 郷翻轟議 逡欝｛断鶴 轟嚢8奮 饗 夢騨欝繭瞬き v 晦轡蔓2峯一鍛｝ Fig．2． 染色体型 46XXであった Fig． 3． DIP 異常所見を認めなかった mu／m1， LDH 228 mu／ml， A1−p l98mu／ml，総蛋 白7．29／dl， Alb 5．09／dl， BUN llmg／d1， creati− nine O．7mg／dl，総コレステP一ル207 mg／d1， Na 135mEq／1， K 4．1mEq／1， Cl 106 mEq／1， Ca 10．5 Fig．4． 贋｛避1景多 膣，子宮ならびに左卵管と思われるものが造影された 内であった． 末梢血リンパ球培養による染色体検査を2回施行し いずれも46XXであった（Fig．2）． DIP， KUBともに異常なし（Fig．3）．腔造影で mg／dl，無機燐4．I mg／dl，．黄疸指数3．0．尿検pH5．5， は腔，子宮および左卵管と思われるものが造影された 比重1029，糖（一），蛋白（一），赤血球（一），白血球 （Fig． ‘1，）， 2／各視野．梅毒血清反応（一）．胸部レ線，心電図いず れも正常， 内分泌学的検査，尿中ホルモン値，17KSO．1mg／ day， 17−OHCS O．3 mgfday， pregnandiol O．07 mg／ day， pregnantriol O．10 mg／day． 以上より真性半陰陽をもっとも疑った．また，外陰 部所見および両親の希望もあり，女r一として養育する こととした，1982年3月17日，試験開腹術ならびに陰 核形成術を施行した． 手術所見，下腹部正中切開にて腹腔に入った．左側 血中ホルモン値，17α一hydroxyprogesterone 1．22 ng／， に黄白色，表面平滑な睾丸様の部分と表面に凹凸のあ m1，テストステロン56 ng／dL以上，すべて正常範囲 る外観上，卵巣と思われる部分とからなる腫瘤を認め 453 布施・ほか：真性半陰陽 博、 ft轡 ．麹 ．軸 tL．陣 t 、，韓 善国 毒穐， 最 幣轟 Fig．6．右性腺 左側と同様に，外観上ovotcstisと思われた ・一繍蟷繍■ Fig．5． 左性腺 黄自色，表面平滑の睾丸様部分と表 面に凹凸のある卵巣と思われる部分 よりなっていた x た（Fig．5）．前者を摘除，後者の1部を生検した． 卵管，卵管采を左側にのみ認め，管状の子宮を触知し た． つぎに右鼠径部に斜切開を加え，鼠径管を開くと， 左側と類似した。▽otestis様の腫瘤を認めた（Fig． 6）．ヘルニア嚢を処理後，腫瘤を摘除した．肉眼上， 卵管および精管，副睾丸を認めなかった． 最後にSpence＆Allen法2）に準じて陰核形成術 を施行した（Fig．7）， 組織学的所見t／ll側の睾丸様部分1こは未熟な精細管 を認め（Fig．8a），いっほう，卵巣様部分の生検組織 には，原始卵胞を認め（Fig．8b）， ovotestisと診断 された．右側も同様にovotcstisであり（Fig．9a）， Fig．7． 陰核形成術後の外陰部所見 卵管，副睾丸および睾丸輸出管も認めた（Fig．9b）． 術後経過は良好で，外陰部形成術の結果も，ほぼ満 られているのは，Joncs＆Scott5）によるものである． 足すべきもので，術後10日目に退院し，現在，経過観 性腺の組み合わせによって6グループに分類するもの 察中である． であるが，なかには，一側に睾：丸およびovotcstisを 考 察 真性半陰陽は半陰陽のなかでも，まれな奇形であり， 同時に有するものもあり6），この分類では，すべてを 網羅できない，そこで竹崎ら4）は，OT5）を卵巣，睾：丸 の両要素をもっているものと解釈し分類している．わ 欧米では，Van Niekerk3）が，367例を集計している． れわれも，それにしたがって本邦118例について統計 本邦では，竹崎ら4）が、100例の集計報告をおこなって 的検討をおこなった． いるが，それ以後，ri験例も含めて，さらに18例が加 性腺の組み合わせば，皿群が45例ともっとも多く， わった． 1群が35例と続く，両者で全体の2／3を［llめた．自験 本症の分類は，さまざまであるが，現在，広く用い 例の属するH群は，12．7％と比較的少ない（Tablc 1）． 454 必尿紀要29巻 4号1983年 鷺， 魏 離 灘難灘 原始卵胞の形成を認めた 野冊な精細管を認めた ep th撒 磨 饗響贈蝋 diメ、峰 臥携 縛霧 di t Flg．9a右性腺 木郭な精細管およひ原始卵胞の形成を認めた 1 灘藩響． F19．8b．左性腺 Flg．8a．左性腺 2 F・g．9b．1． i（T卵管およひ副睾：丸 2右睾：丸輸出管 455 布施・ほか：真性半陰陽 Table I．性腺と養育上の性 Group e 9一 I O T 29 これらは欧米の報告とも一致した4）．養育上の性との 関係では，66％が男子として養育されており，本症の 計 。） 外陰部は，完全男子型より完全女子型に到るまで，種 5 1 11 OT OT 11 4 0 15 （12．7） 々あるが8），男子型に近いものが多いことを示す．III 皿 0 0T 20 22 3 45 （38．1） 群のみは，女子として養育されているものが，わずか ］V T OT 13 V OT 一 4 4 0 17 （14．4） 1 0 5 （ 4．2） W OT 0 0 1 （ O．8） ウ 計 1 35 （29．7） に多いが，他群に比べて睾丸の要素が少なく，外陰部 の性分化は，睾丸よりのテストステロンに依存性であ る7）ことを裏付けるものである． 78（66．1） 36〈30．5） 4〈3．4） 118（100） 性染色体型は，XXが48例，60．8％ともっとも多く， （ ）： o／o 性腺と性染色体型 Table 2． Group ×× I O T 9 XY XX／XY 9 2 XY／XXY XO／XX XO／XY XX／XXYY 2 計 2 24 1 3D 2 ／1 OT OT 8 2 壇 O OT 22 1V 丁 OT 5 11 3 2 1 9 4 V OT 一 4 1 1 VI OT ？ 計 XX／XXY 48 13 8 2 2 2 3 1 フ9 （60．8） （16．5） （10．1） C ）： c／， XY］3例，16．5％， XXfXY 8例， IO．1％と続く る．Y染色体， X染色体には，それぞれ活性化遺伝子， （Table 2）．自験例は，46XXであったが， Y染色体が 制御遺伝子があるとしている． 認められないにもかかわらず，睾丸が発生することの XX真性半陰陽患者は， H−Y抗原陽性であり，そ 説明として，XX−male症候群9）と同様，以下の説が の抗原価は，正常男子と大差がない2e）ことは，前述の 提唱されてきた．①46XXの細胞のほかY染色体を含 成因①を否定するものである， む細胞があり，これを見逃がしている10・11）．（モザイ Wolfら19）の説にしたがえば，②ないし③が成因と ク説キメラ説）②Y染色体がX染色体上に乗り換え， して挙げられる，すなわち，Yの活性化遺伝子がXあ あるいは転座している．転座は常染色体上にも起こり るいは常染色体上に転座したか，常染色体上に突然変 うる12r13）．（XY−lnterchange説）③性決定因子は常 異がおぎ，X染色体よりの制御をうけなくなったと考 染色体上にあり，Y染色体上には調節因子がある14）． えられよう．ところで，XX真性半陰陽で，睾：丸のほ 常染色体上の突然変異による． かに卵巣も存在することに対して，睾：丸発生には， 純系マウスの皮膚移植実験で，雌から雄へは移植さ H−Y抗原があるレベル以上，必要であり，抗原量に れるが，その逆は，おこらないことより，雄には組織 よっては，一部卵巣化することもあると説明されてい 適合性に関する抗原があることが発見され，この抗原 る2D．ちなみに， XX真性半陰陽患者では，正常男子 を支配する遺伝子はY染色体上にあるとされ，H−Y よりH−Y抗原価が有意に低いという20）． 抗原（Histocompatibility−Y antigen）と呼ばれる 本症の外陰部の形態は，前述のごとく，種々あり， ようになった15）．このH−Y抗原が未分化性腺の細胞 ほかの半陰陽と比較しても，特徴的なものはなく，診 膜レセプターに結合し，性腺を睾：丸に誘導する16）， 断は，性染色体型，内分泌学的検査，尿道撮影などに XXの性腺組織をH−Y抗原の存在下で培養すると睾 よりおこなわれる．しかし確定診断には，試験開腹術 ：丸様構造を呈し，XYのそれに抗H−Y抗体を加えて により，睾丸および卵巣組織の共存を証明することが 培養すると卵巣化する17）ことは，それを裏付けるとと 必要である．自験例は，内分泌学的に異常のないこと， もに，リセプターは，XX， XYの両者の性腺細胞に および陰唇内に性腺を触知したことより，女性半陰陽 あることを示す．H−Y抗原の構造遺伝子は， Y染色 は否定的であり，またMixed gonadal dysgenesis 体上にあるとされていたが16’18），最近，Wolfら19）は， は，染色体型より，その可能性は少ないと考えた． Turner症候群患者は， H−Y抗原が，例外なく陽性 XX−ma丑e症候群9）は，外陰部に高度奇形をともなっ であることより，常染色下上にその存在を想定してい ていたことより，やはり，その可能性は，きわめて低 456 泌尿紀要29巻 4号1983年 Tab正e 3．性腺の存在部位 testis ovary ovotestis 右側ovotestis摘除術および左側睾丸切除術を施行し 計 Iabioscrotal fold 35 6 26 67 （34．9） inguinal 9 8 20 37 （19．3） 24 88 （45．8） intraperitoneal 7 57 ている． 病理組織学的検索に，御協力を賜った千葉大学医学部第2 解剖学教室永野俊雄教授に深謝する．なお，本論文の要旨 51 71 計 た．本症は，自験例も含めて本邦で118例が報告され 70 192（100） （ ）： o／o は，1982年10月28日，第55回，日本内分泌学会秋季大会にお いて発表した． く，真性半陰陽をもっとも疑い，その後の試験開腹術 文 により本症と診断した．なお，本症で陰唇内あるいは 陰嚢内に卵巣が存在することは，71例中6例（8ny 5％o） 献 1）前EEI安之助：真性半陰陽に就きて．皮尿誌 23： と少なく，右陰唇内の性腺は，ovotestisあるいは， 701−731， 1923 睾丸と推定した（Table 3）． 2） Spence HM and Allen TD： Genital recon− 生血時の性別判定は重要で，将来，性別変更がない struction in the female with the adrenogeni− よう慎重におこな：われなけ’ればならない．これは，本 tal syndrome． Brit J Urol 45 ： 126”v130， 1973 症に限らず，性分化異常症，全般についていえること 3） Van Niekerk WA： True hermaphroditism， である．その基準としてGrumbach22）は，将来，男 an analytic review with a report of 3 new 子として，あるいは女子としての機能を発揮しうる生 cases． Am J Obstet Gynecol 126 ： 890”一907， 殖器に手術的に可能かどうかに基づいて判定すること をすすめている．実際，生殖器を男子型にすることの 1976 4）竹崎 徹・福井準之助・芝 伸彦：真性半陰陽の ほうが，女子型とするよりも，技術的にむずかしいこ 2例一本邦報告100例の統計的考察一．泌尿紀要 ともあり，尿道下口の形成術が可能で，陰茎が性生活 22：657−668， 1976 に充分の大きさに発育しうると考えられる場合以外は， 5） Jones HW and Scott WW： Hermaphrodi− 男子と判定しないほうが賢明であろう．Money23）は， tism． Genital anomalies and related endoc一 ， rine disorders， second edition， Williams ＆ 性転換は，生後18ヵ月以内におこなうべきで，30ヵ月 以降の変更は，精神的障害をきたすとしている．この Wilkins， Baltimore， 1971 ことは，3歳以降は，できるだけ社会的性の維持に努 6） Kuwatsuka H， Kakimoto S， Hakariya H and 力すべぎことを示していよう． Shimizu J： Three cases of true hermaphro− 真性半陰陽の場合，男子として養育する時は，尿道 ditism with XX sex chromosome constitu− 形成術，睾丸固定術，卵巣および女性内性器摘除術， tion． Nishinihon J Urol 35：662n−671， 1973 乳房切断術，偽睾丸挿入，また，男性ホルモン投与も 7） Jost A： Problems of fetal endocrinology： おこなわれる24），女子として養育する場合，陰核形成 the gonadal and hypophyseai hormones． Rec 術3），膣造設術3）ならびに睾丸組織の摘除術がおこな Progr in Hormonal Research 8 ： B79・sv418， われる．ovotestisの場合，その部分切除は，異質性 腺を残す可能性があるとし，全摘を主張するものもあ 1953 8） Butler LJ， Snodgrass GJAI， France NE， る24）．しかし，自験例のような両側ovotestisの場合 Russell A and Swain VAJ： True hermaph− は，少なくとも一側は，部分切除も考えてよいだろう． roditism or gonadal intersexuality． Arch Dis ちなみに，ovotestisは，睾丸卵巣両組織が結合織 により，明確に境されていることが多いという5）．思 Childh 44：666一一680， 1969 9）布施秀樹・伊藤晴夫・皆川秀夫・島崎 淳：XX− 春期をむかえると，多くの例で乳房の発達，月経がみ male症候群の1例．日不妊会誌 27：77∼82， られる25）ことより，女性ホルモン投与は，必ずしも必 1982 要ないだろう．排卵も25％にみられ，なかには，妊娠， 分娩した例も報告されている26）． 結 10） Fraccaro M， Taylor AI， Bodian M and Newns GH： A human intersex （tCtrue her− 語 2歳7ヵ月，戸籍上女子，性染色体型XX，両側性 腺がovotestisの真性半陰陽に対して，陰核形成術， maphrodite”） with XX／XXYIXXYYY sex chromosomes． Cytogenetics 1 ： 104e“l12， 1962 11） Rosenberg HS， Clayton GW and Hsu TC： 布施・．ほか：真性半陰陽 Familial true hermaphroditism． J Clip Endgcrinol．Metab 23：203rv206， 1963 12）・・Ferguson−Smith MA， J．ohnston AW and’ ． 154， 1980 ’ 20） Wachtel SS， ICoo GC， Breg WR， ’lihaler TH， ’ Dillard GM， Rosenthal IM，．Dosik H， Weinberg AN ： Th’e chrompsome cpmple一 ． ．．皿・nt．in t・u6 hermaph・・diti・rP・L・hcet．ii ： 126”一128， 1960 ． ． 13） Ferguson−Smith MA： XY 6hromosomal ．i堪吻準g喚．噸．．耳etiOlq9：y of t「ゆ脚a− phro．di’ti．sm．． and of ＞IX． Klinefelteicis synd− rqmet． ’Pap．．gg．t．1i．i’1： 475r−476．， ’． lg66 1．4） Bprges WH 4nd Wald・N： A diminutive satell・it．ed’ c，hromQ．st rr｝e．in． a ￡．q．th． er 4nd in pne of t’ 翌?true hermaphrodite progeny． J Pediat・63：474t−475， 1963 15） ’ dichWald EJ and Silmser CR： Communica− tion． TransPlaht Bull 2：148’v149， 1955 16）Ohh・S；． ln・岡・・．・e・一q・t・・min・ting 9・血・・ Springer−Verlag， Berlin， Heidelberg， NTew York， i979 17） Ohno S， Nagai Y， Ciccarese S et al： Testis− organizing H−bY antigen and the primary 457 Ger’ald PS， Saenger．P， New M， Lieber E ． ’ D and Mi！ler OJ： Serological’detection of a Y−li’nked gene in XX males and XX true hermaphrodites． N Engl J Med 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assignment by deletion mapping to Xp 223． Hum Genet 54：’149−v Grune and Stratton， New York， 1973 26）万羽進・安達武士。成田収・中西勉・石塚 直wa ：真性半陰陽患者の妊娠，分娩例．日不妊会 誌 16：IIO， 1971 （1982年11月19日受付）
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