受験 番号 釧路市職員採用試験受験申込書 ※ 受付期間は、平成28年4月1日から平成28年4月18日までです。 １ 保 試験職種 健 ※受験番号欄は何も記入しないこと 写 師 真 横 ３㎝ 縦 ４㎝ ふ り が な 試験当日に 車椅子を使用 ２ 氏 名 上半身・脱帽 写真の裏に氏名記入 する・しない 平成 ３ 生年月日 昭和・平成 年 月 日 ４年 齢 平成 28 年 4 月 1 日現在 満 歳 ２ その他 現 住 所 ℡ ( この試験に関 ６ する現住所以 外の連絡先 ８ 学 歴 区 分 ７ 国 籍 １ 日 本 〒 ５ 年 月 撮影 ) − 携帯電話（ ） − ℡（ ） − 〒 関係 ※申込書記入要領「ス」参照 学 校 名 学 部 学科・専攻課程 高校等 大 学 短 大 大学院等 在学期間 修学区分 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 月から □卒業・□修了 □卒業(修了)見込 月まで □中退 月から □卒業・□修了 □卒業(修了)見込 月まで □中退 月から □卒業・□修了 □卒業(修了)見込 月まで □中退 卒業 ９ 職 歴 学校卒業後から空白期間のないようにアルバイトや無職の期間も全て記入。 期 間 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 勤 務 先 所在地（市町村名） 【おもて】 職 種 うら面に続く 名 称 取得(見込)年月日 10 資格・免許 ※公的なものおよび これに準ずるもの 平成 年 月 日 取得・見込 平成 年 月 日 取得・見込 平成 年 月 日 取得・見込 平成 年 月 日 取得・見込 平成 年 月 日 取得・見込 証書（登録）番号 取扱(発行)機関 11 釧路市職員を志望 した理由および やってみたい仕事 12 最近関心を持った事 とその理由 13 学校生活について ※部活、サークル 自治活動での役割 14 あなたの性格について 長 15 交友関係・趣味等について 所 短 所 ア なんでも話し合える親友の数 人 イ 趣味・娯楽 ウ 日頃から行っている運動・スポーツ 16 自己ＰＲをして ください 私は、釧路市職員採用試験を受験したいので上記のとおり申し込みます。 なお、私は地方公務員法第１６条各号のいずれの規定にも該当していません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。（日付、氏名とも必ず本人が記入してください。） 平成 年 月 日 申込者氏名 〔注意事項〕 ・別紙『受験申込書記入要領』をよくお読みのうえ、必ず自筆で記入してください。 ・記載事項に虚偽があることが判明した場合は、採用される資格を失うことがあります。 ・印刷する際には、Ａ４版白色用紙（感熱紙不可）に縮小・拡大をせず黒字で出力してください。 ・この様式は両面印刷をするか、それぞれ片面印刷する場合には印字面が外側になるように貼りあわせて使用してください。 【うら】
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