委任状兼作業従事者名簿

様式2
委任状兼作業従事者名簿
住所
受任者
（口座名義人）
氏名
三次市
平成　年　月　日に実施した、市道関する一切の権限を上記の者に委任します。
平成　年　月　日
線の除草作業に伴う報償
請求者
住　所三次市　団　体　名代表者名㊞　住　所
氏　名
住　所
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
三次市
氏　名
※名簿は作業従事者本人が自筆で記入して下さい｡自筆でない場合は押印が必要です｡

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