□新規登録 □年度更新 □その他（ ） 平成 28 年度 館長 公民館利用グループカード 利用者 ID． 分類： 記入年月日 活動場所 中 央 ・ 南 街 ・ 狭 山 ・ 蔵 敷 ・ 上北台 係長 年 担当 月 日 公民館 ふ り が な グループ名 活動形態 ※該当するものに ○をしてください。 ①定期利用自主グループ（公民館が活動の拠点） ②非定期利用自主グループ（公民館を使うのは臨時利用のみ） ③小・中学校 ④高等学校 ⑤幼稚園 ⑥保育園 ⑦青少対 ⑧ＰＴＡ ⑨自治会 ⑩ＮＰＯ法人 ⑪組合 ⑫企業（市内に事業所あり） ⑬企業内サークル ⑭私塾（発表や会議等の利用に限る） ⑮政党・政治団体 ⑯その他 （ ） 活動内容 活動日時 活動日： ①月 回 ②第１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ③不定期 ④その他（ ） 活動時間： 午前・午後 時 会員数：市内在住・在勤・在学 会員数及び 会費等 会 保 曜日 曜日 分 ～ 午前・午後 時 人＋市外 人 ＝合計 費： 無 ・ 有 ／【有の場合： 月額 ・ 年額 （ ／その他具体的に（ 育： 無 ・ 有 ／【有の場合： 月額 ・ 年額 （ 分 人 ）円 】 ） ）円 】 ふりがな 氏名 代表者 問合せ先 ※必ず記入して ください 住所 〒 TEL チェックをしてください □代表者と同じ FAX ふりがな □代表者以外：氏名 TEL FAX ※電話番号は、日中連絡がつきやすい番号を記入してください。 【同意欄】 該当する方に○をしてください。 ※ 学習室の利用時間帯等を調整する目的で他グループから問合せがあった場合、記載された問 合せ先を教えてもよろしいですか？ 教えてよい ・ 教えない 裏面もあります 発足年月日 講師指導者 年 月 ／きっかけ：（公民館主催講座・自主） ふりがな 氏名 講師謝礼 無 ・ 有 ／【有の場合： 会として月額 ・ 年額 （ その他具体的に（ 倉庫等の 利 用 倉 庫 （ 利用している ・ 利用していない ロッカー （ 利用している ・ 利用していない ）円 】 ） ） ） 利用者連絡会 （ 加盟している ・ 加盟していない ・ 加盟したい） 【記入上の注意事項】 この「公民館利用グループカード」は、公民館施設利用のための登録と、公民館が団体概要を把握するた め、活動形態①を利用グループ名簿・学びあいガイド掲載・ＨＰ掲載するために提出していだく用紙です。 当該年度初めて公民館を利用する際、改めてご提出をお願いしております。 ① 見学・入会・出演依頼などの問合せがあった場合に、記載内容をお知らせします。 ② 提出後、代表者・問合せ先・活動日時など変更があった場合は、連絡をお願いします。 ③ 施設予約システムでは、利用グループカード提出登録団体の団体名、代表者氏名、住所、電話番号、問 合せ先（連絡先者氏名、電話番号）、ID（施設予約システム上の団体番号）、パスワード、メールアドレス の情報を保有します。 ＜グループ紹介＞ グループの細かい内容・年齢層など雰囲気がわかることや宣伝等を記入してください。 （１００字以内で記入してください。） 年度当初に提出した定期利用団体（活動形態①）のみ、市 HP のグルー プ紹介に掲載します。 20 40 60 80 100
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