平成28年度　太子町学童保育園入園申請書兼保育児童台帳平成　年　月　日太　子　町　長　様〒住　所：地区名：保護者氏　名：㊞電話番号：太子町学童保育園への入園を次のとおり申請します。＊兄妹で入園の場合は、〔　〕内に兄弟姉妹の記入願います入園児童生年月日性別平成　年　月　日生男　・　女障がい等の有無　有　・　無（有の場合）状態と保育上の注意事項ふりがな：〔　〕氏名：入園を希望する学童保育園龍田・斑鳩・太田・石海学童保育園新学年４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月１月２月３月～～～～～～～～～年齢性別年生出身幼稚園・保育園入　園　を　希　望　す　る　月（保育を必要とする月に○を記入してください）（長期休業のみ希望の場合も該当月に○を記入）月の途中から利用する方は、利用する期間を記入してください（1日から月末までを希望する場合は記入する必要はありません）～～～現在の保育状況と学童保育園への入園を必要とする理由 ☆ 入園児童の家庭の状況区入所児童分との続柄（ふりがな）氏　名勤務先(学校) 備　考勤務先電話（病気、障がい等）男・女入園児童の世帯員男・女男・女男・女男・女男・女祖父母の現況住所父方就労の有無氏名住所母方氏名優先順位緊急時の連絡先 (勤務先含む） 1 氏　名続柄電　話有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無平熱　．　℃ アレルギー等保育上参考となることがあれば必ず記入して下さい 2 3 4 かかりつけ内　科の外　科病院等その他確認入力口座学童