平成 日付は空欄で提出ください 年 月 日 宗像市住宅用太陽光発電システム設置事業補助金交付申請書兼実績報告書 宗像市長 あて 〒８１１－３４３６ 住 所 宗像市 東郷一丁目 1 番 1 号 申請者 ふりがな むなかた たろう 氏 名 電 話 宗 像㊞ 宗像 太郎 認印 ｃ 0940-36-1234 宗像市住宅用太陽光発電システム設置事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり 添付書類を添えて申請します。 申請者の住所と 同一であること 申請者を除く所有者全員分の設置承諾書 記 が必要です １ 対象システムを設置した場所 所 在 地 住宅所有者氏名 宗像市 東郷一丁目 1 番 1 号 宗像 太郎・宗像 花子 対象システムの設置区分 ☑既存住宅 □新築住宅 □システム付建売住宅 ２ 対象システムを構成する太陽電池モジュールの公称最大出力の合計値又はパワーコンディショナ 出力のいずれか小さい数値（小数点以下２位未満の端数切捨て） 空欄で持参ください 窓口で記入します ． ｋＷ (小数点） ３ 同意事項 宗像市補助金等交付規則第５条の２に規定する要件を確認するため、警察等関係機関へ 照会することに同意します。 ４ 添付書類 ①「工事請負契約書」等の写し 収入印紙（割印あり）が 貼られた、申請者・受注 者で押印された契約書 ②太陽光発電システム等設置費用内訳書 ③対象システムの設置に要した費用の領収書の写し ④太陽電池モジュール及びパワーコンディショナの製造番号及び出力特性（出力対比表） ⑤電力会社発行の「太陽光発電からの電力受給契約のご案内」の写し ただし、出力が 10ｋＷ以上の場合は 余剰電力の販売を証明する「太陽光発電からの電力販売に関する申込書〔低圧〕 」の写しが必要 ⑥システムの設置状況が確認できる写真（写真撮影ができない場合はシステム配置図） 納税証明書ではありませ ⑦申請者本人の市税の「滞納のない証明書」 （3 か月以内に発行されたもの） ん。税務課で申請。本人 以外は委任状必要 ⑧申請者本人の住民票（3 か月以内に発行されたもの） ⑨建物の登記簿謄本（3 か月以内に発行されたもの）※所有者が異なる場合は、設置承諾書が必要 ⑩その他市長が必要と認める書類
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