ホームステイ・ホームビジット交流申込書 山口県立大学 高等教育センター グローバル部門 ＜申込者＞ 年 ふりがな 月 日 ふりがな 姓 Family Name: 名 First Name: 自宅電話番号: 携帯番号: Email(PC)： Email(携帯 mobile)： （〒郵便番号 Postal Code: - ） 住所 Address: ＜家族構成＞ お手数ですが、申込者の方は下記にもご記入ください。 趣味はできるだけ具体的に記入してください。 氏名 続柄 年齢 性別 職業 趣味など Name Relation Age Sex Occupation Hobbies & Interests ふりがな ふりがな ふりがな ふりがな ふりがな １． ご家庭にペットはいますか？ Do you have any pets? A. はい Yes B. いいえ No ２． １．で「A.はい」に○をされた方は答えてください。 If answered “Yes ” to 1, please answer the following question. 動物の種類 Species:( A. 屋内 Indoor ) B. 屋外 Outdoor ３． ご家族の中にたばこを吸う人はいますか？ Does anyone smoke in the family? A. はい Yes B. いいえ No ４． ご家族の中に外国語を話す人がいますか？ Do any of the family members speak any foreign languages? A. はい Yes B. いいえ No ５． ４．で「A.はい」に○をされた方は答えてください。 If you answered “Yes ” to 4, please write in detail. 注 レベル（１．十分にできる ○ 名前 Name Sufficient ２．日常会話程度 言語 Fair ３．単語を並べられる程度 レベル Level Language Poor） 注 ○ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ ６． ご家族の自己紹介を簡単にお書きください。 Self-introduction ７． この事業に参加を希望される理由は何ですか？また、具体的にどんな交流をしたいと思いますか？ Please write the reason why you would like to participate in this program, and what kind of activities you would like to do with an international student. ● この申込書の情報は、ご家族のプロフィールとして受け入れの留学生に開示いたします。 【個人情報保護について】 山口県立大学では、申込者からお預かりした個人情報は、本学が責任を持って管理し、業務連絡・案内 送付の目的にのみ使用します。ご本人の承諾のない限り、前述の目的以外に使用することはありません。 ＜お問い合わせ＞ 山口県立大学 高等教育センター グローバル部門(担当：松田） 〒７５３－８５０２ 山口県山口市桜畠３－２－１ TEL＆ＦＡＸ： （０８３）９２８－３４１３ e-mail：[email protected]
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