受験料振込用 - 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構

(別添2）
振込金
領　収　書
(兼手数料）
振込金額
内
訳
振込先銀行
受取人
￥
受
振込受付証明書
1 8 0 0 0
験
料
振込金額
内
十六銀行大野支店
預金種目
口座番号
普通預金
1208729
訳
振込先銀行
(フリガナ)
ドクリツギョウセイホウジンコウレイ・
ショウガイ・キュウショクシャコヨウシ
エンキコウ　ギフシブ
受取人
岐阜支部
平成　年　月　日
依頼人 (志望科)　科
手数料
千
円
(取扱店)
領収印
支店
(取扱店→依頼人)
受験料振込用
（東海職業能力開発大学校
受験専用）
験
料
十六銀行大野支店
預金種目
口座番号
1208729
(フリガナ)
ドクリツギョウセイホウジンコウレイ・
ショウガイ・キュウショクシャコヨウシ
エンキコウ　ギフシブ
依 (志望科)
頼
人科
受
験
生
氏
名
受付日付印
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
)
銀行
1 8 0 0 0
独立行政法人高齢・障
害・求職者雇用支援機構
岐阜支部
(
上記の金額正に受取りました。
受
普通預金
独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構
(受験生氏名)
￥
振
(この証明書は出願書類（受験料払込票）に
貼付して提出してください)
(取扱店→依頼人)
込
依頼日平成
依
年
月
頼
日
書
科目
電　信　扱
手数料
千
円
※
振込金額
￥ 1 8 0 0 0
十六銀行大野支店
各振込先銀行
票
預金
口座
の
普通預金
1208729
種目
番号
太
(フリガナ)
線
ドクリツギョウセイホウジンコウレイ・ショウガイ・キュウ
内
ショクシャコヨウシエンキコウ　ギフシブ
を
ボ受取人
独立行政法人高齢・障害・求職者雇
ー
用支援機構
ル
岐阜支部
ペ
・取扱銀行注意
ン
(住所)
「受験生氏名、志望科名」の
で
岐阜県土岐市泉町定林寺字園戸963－2
順番で打電すること。
記
（電話）
入
住
し
て
所
く
だ依頼人受
(志望科)　科
さ
験
い
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 生
。
氏
名
(取扱店保管)
○注意事項
・本票は、左記の大学校への受験料納付にのみご利用ください。
・各票の太線内をボールペンで記入してください。
・各票は点線で切り離さず、金融機関で入金の手続きを行ってください。
・各票の依頼人は、受験生本人の名前を記入してください。
・振込手数料は、各受験生の負担とします。
・金融機関の受付日付印を確認の上、「振込受付証明書」を出願書類「受験料払込票」に貼付し、提出してください。
・「振込金（兼手数料）領収書」は、受験生が保管してください。
※
振
込
手
数
料
は
振
込
人
負
担
と
し
ま
す
。

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