振込口座連絡票および報酬・料金受領者情報

振込口座連絡票および報酬・料金受領者情報
ご記入内容に誤りがありますと振込みができないため、報酬・料金の
支払いが大幅に遅くなる原因となります。
支店の統廃合などにご注意いただき、お手元の通帳またはキャッシュ
カードをご確認のうえ、正確にご記入くださいますようお願いします。
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マイナンバーの収集について
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別紙 学校法人東海大学から「報酬・料金」等の支払を受けられる皆様へ
【重要なお知らせ】をご確認いただけましたでしょうか。
いずれかに○をお願いします。
記入日:20
年
月
日
いいえ
はい
※ 原則的に受領者本人の口座を指定
フリガナ
ご氏名
マイナンバー収集キットの送付先となる住所
受
領
者
情
報
現住所
〒
住民票等の住所や、事業所としての登記住所
法定住所
〒
現住所と同じ場合は「同上」
電話番号
振込先銀行
銀行
支店
支店番号
口座種別
1.普通
2.当座
口座番号
フリガナ
口座名義
□受領者情報と同じ場合はレ点
個人情報の取扱いについて
あなたが報酬・料金の受け取りおよびマイナンバー収集キット発送のために記載・提出した個人情報は、
厳重に保管・管理します。また本人の承諾なく、第三者に対して個人情報を提供することはありません。
各種法令の規定やそれに準ずる公共の利益のため、公的機関等から個人情報の提出を求められた場合に限
り、必要最低限度の情報を開示または提供する場合がありますのでご了承ください。
この「振込口座連絡票および報酬・料金受領者情報」の提出をもって、記載・提出された個人情報につい
て、上記の取扱いに関して承諾いただいたものとさせて頂きます。
(東海大学)