受験料振込用 - 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構

振込金
領　収　書
(兼手数料）
振込受付証明書
振込金額
内
訳
振込先銀行
受取人
￥
受
1 8 0 0 0
験
料
振込金額
内
七十七銀行築館支店
預金種目
口座番号
普通預金
9103899
訳
振込先銀行
(フリガナ)
ドクリツギョウセイホウジンコウレイ・
ショウガイ・キュウショクシャコヨウシ
エンキコウ　ミヤギシブ
受取人
宮城支部
平成　年　月　日
依頼人 (志望科)　科
手数料
千
円
(取扱店)
領収印
支店
(取扱店→依頼人)
受験料振込用
（東北職業能力開発大学校
受験専用）
9103899
(フリガナ)
ドクリツギョウセイホウジンコウレイ・
ショウガイ・キュウショクシャコヨウシ
エンキコウ　ミヤギシブ
受
験
生
氏
名
受付日付印
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
)
銀行
料
七十七銀行築館支店
預金種目
口座番号
依 (志望科)
頼
人科
依
頼
書
科目
※振込手数料は振込人負担とします。
1 8 0 0 0
験
込
独立行政法人高齢・障
害・求職者雇用支援機構
宮城支部
(
上記の金額正に受取りました。
受
普通預金
独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構
(受験生氏名)
￥
振
(この証明書は出願書類（受験料払込票）に
貼付して提出してください)
(取扱店→依頼人)
依頼日平成
年
月
日
電　信　扱
手数料
千
円
※
振込金額
￥ 1 8 0 0 0
七十七銀行築館支店
各振込先銀行
票
預金
口座
の
普通預金
9103899
種目
番号
太
(フリガナ)
線
ドクリツギョウセイホウジンコウレイ・ショウガイ・キュウ
内
ショクシャコヨウシエンキコウ　ミヤギシブ
を
ボ
受取人独立行政法人高齢・障害・求職者雇
ー
用支援機構
ル
宮城支部
ペ
・取扱銀行注意
ン
(住所)
「受験生氏名、志望科名」の
で
宮城県多賀城市明月2-2-1
順番で打電すること。
記
〒　ＴＥＬ
入
住
し
て
所
く
だ依頼人受
(ﾌﾘｶﾞﾅ) さ
験
い
生
。
氏
(志望科)　科
名
(取扱店保管)
○注意事項
・本票は、左記の大学校への受験料納付にのみご利用ください。
・各票の太線内をボールペンで記入してください。
・各票は点線で切り離さず、金融機関で入金の手続きを行ってください。
・各票の依頼人は、受験生本人の名前を記入してください。
・振込手数料は、各受験生の負担とします。
・金融機関の受付日付印を確認の上、「振込受付証明書」を出願書類「受験料払込票」に貼付し、提出してください。
・「振込金（兼手数料）領収書」は、受験生が保管してください。

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