別記様式第14号(第16条関係) 防火対象物使用開始（変更)届出書 (その1) 年月日塩谷広域行政組合消防長様届出者住所氏名㊞電話所名在地電話称主要用途消防同意年月日消防同意番号防火地域用途地域敷地面積㎡棟第数使用開始(予定) 年月日検査希望年月日建築面積㎡延べ面積従業者数名棟㎡公開時間又は従業時間屋外消火栓，動力消防ポンプ，消防用水の概要住所工事施工者氏名備電話考 ※ 受付欄号 ※ 経過欄 (その2) 用途構造造 (□耐火 □準耐火 □その他) 項別高さｍ (軒高種類消防用設備等の概要床面積用途消火設備警報設備 m2 避難設備消火活動上必要な施設又は特殊消防用設備等 ( 防火対階別象階物棟別階概要階第階ｍ) 階 ) 号階階階計備考 1 この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。 2 同一敷地内に2以上の棟がある場合には，棟ごとに「(その3)」に必要な事項を記入して添付すること（延べ面積10㎡以下のものを除く。）。 3 法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 4 建築面積及び延べ面積の欄は，同一敷地内に2以上の棟がある場合には，それぞれの合計を記入すること。 5 構造欄は，建物の構造を記載し，括弧内には該当する建築物種別の□欄にレを付すること。 6 高さ欄は，最高の高さ及び最高の軒高を記入すること。 7 消防用設備等の概要欄には，屋外消火栓，動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。 8 ※印の欄は，記入しないこと。 9 防火対象物の配置図，各階平面図及び消防用設備等の設計図書(消火器具，避難器具等の配置図を含む。)を添付すること。 (その3) 用途構造造 (□耐火 □準耐火 □その他) 項別高さｍ (軒高種類消防用設備等の概要床面積用途消火設備警報設備避難設備 m2 消火活動上必要な施設又は特殊消防用設備等 ( 防火対象階別物棟階別概要階第階ｍ) 階 ) 号階階計用途構造造 (□耐火 □準耐火 □その他) 項別高さｍ (軒高種類 ( 防火対象階別物棟階別概要階第階階 ) 号階階計ｍ) 消防用設備等の概要床面積用途消火設備 2 m 警報設備避難設備消火活動上必要な施設又は特殊消防用設備等