様式第９号（第１８条関係） 防 火 対 象 物 使 用 届 出 書 （あて先）乙 訓 消 防 組 合 消 防 長 届出者の住所（法人にあっては、 主たる事務所の所在地） 年 月 日 届出者の氏名（法人にあって は、名称及び代表者名） 電話 － 乙訓消防組合火災予防条例第６９条の規定により 月 日から防火対象物を使用するので届け出ます。 所 在 地 防火対象物 電話 名 称 用 途 消防法施行令別表第１ （ 模 敷地面積 建築面積 延べ面積 ㎡ ㎡ ㎡ 規 年 － ）項 防 火 管 理 者 の 職 及 び 氏 名 公 従 開 全 時 業 従 間 又 時 業 者 は 間 数 他の法令による使用 に関する許認可の有 無 及 び 内 容 ※ 受 備考 １ ２ 付 □有 □無 欄 ※ 経 過 欄 こ の 用 紙 の 大 き さ は 、日 本 工 業 規 格 A ４ と し て く だ さ い 。 建築面積及び延べ面積の欄は、同一敷地内に２以上の 棟がある場合には、それぞれの合計を記入してください。 ３ 該 当 す る □に は 、 ✓印 を 記 入 し て く だ さ い 。 ４ ※印 の 欄 は 、 記 入 し な い で く だ さ い 。 棟 名 防 火 造 日 日 計 用 途 消防法施行令別表第１ （ 工事着手年月日 年 月 使用開始年月日 年 月 造 年 月 日 建 築 確 認 番 号 年 月 日 ※消 防 同 意 番 号 ㎡ の 称 建 物 の 構 建 築 確 認 年 月 ※消 防 同 意 年 月 床 面 積 の 合 階 床 面 対 象 物 棟 別 概 要 ）項 日 日 第 第 号 号 名 階 階 階 階 階 階 積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 用 途 収 容 人 員 消 危険物又は 指定可燃物 等の品名、 数量及び倍 数 防 消火設備 用 設 警報設備 備 等 避難設備 の 概 要 消火 活 動上 必 要な 施 設 特 殊 消 防 用 設 備 等 の概要 備考 １ ２ ２ 以 上 の 棟 があ る 場 合 は、棟 ご と に 作 成 し て く ださ い 。 収容人員の欄は、消防法施行規則第１条の規定により算 定した人員を記入してください。 ３ 届出に係る防火対象物の付近見取図、配置図、消防用設 備等の配置状況を記載した各階平面図及び立面図を添付し てください。 ４ ※印 の 欄 は 、 記 入 し な い で く だ さ い 。
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