太枠内の欄は記入しないこと 平成２８年度消防設備士 講習受講申請書 受講区分 避難設備・消火器 （ １９日 ・ ２０日 ） 消火設備 警報設備 （ ２６日 ・ ２７日 ） 受講番号 平成２８年 月 日 栃木県知事 福田 富一 様 申請者氏名 消防法第１７条の１０の規定に基づく講習を受講したいので申請します。 本 籍 写 真 貼 付 写 真 貼 付 縦４ｃｍ×横３ｃｍ 縦４ｃｍ×横３ｃｍ 写 真 の 下 の 12 桁 の 番 号 都道 免状番号 府県 〒 電話又は携帯 - - 現 住 所 （６ヶ月以内に撮影し （６ヶ月以内に撮影した た正面上半身像） 正面上半身像） （カラーコピー不可） ふりがな 大・昭・平 年 月 日生 氏 名 受講区分に○ 避難設備・消火器 ( １９日・ ２０日） 消火設備 警報設備 （ ２６日・ ２７日 ） 名 称 勤 務 先 名 所在地 講習区分の 消 防 設 備 士 名 称 講 習 の 講 講 習 区 分 受講年月日 習 受 講 科 目 都道府県名 の 一 講習の名称 部 消 防 庁 長 官 免 除 が 指 定 す る 講 習 受講年月日 講習実施 団 体 名 受 付 欄 受講確認 交 付 を 受 け て い る 消 防 設 備 士 免 状 種類等 電話 交付年月日 甲特 昭・平 年 月 日 甲１ 昭・平 年 月 日 甲２ 甲３ 甲４ 甲５ 乙１ 乙２ 乙３ 乙４ 乙５ 乙６ 乙７ ‐ ‐ 交付番号 交付知事 □□□□□ □□□□□ 昭・平 年 月 日 □□□□□ 昭・平 年 月 日 □□□□□ 昭・平 年 月 日 □□□□□ 昭・平 年 月 日 □□□□□ 昭・平 年 月 日 □□□□□ 昭・平 年 月 日 □□□□□ 昭・平 年 月 日 □□□□□ 昭・平 年 月 日 □□□□□ 昭・平 年 月 日 □□□□□ 昭・平 年 月 日 □□□□□ 昭・平 年 月 日 □□□□□ 手 数 料 貼 付 欄 ７，０００円分 この欄に栃木県収入証紙を貼って下さい 備考 1 申請書の記載事項については、受講台帳を作成するため に使用し、目的以外には使用しません。 2 誤記入を避けるため、免状のコピーを同封して下さい。 ※ 県生協（出先を含む）又は足利銀行の支店 などで取り扱っています。
© Copyright 2024 ExpyDoc
