第１号様式（第６条関係） 整理番号 民間住宅耐震診断窓口相談カード 平成 相 談 者 （建物所有者） 住 所 氏 名 年 月 日 電話番号 民間住宅の概要 建 物 名 称 所 在 地 武蔵野市 所 有 形 態 １ 他の利害関係者の有無 １ 建 築 時 期 単独所有 無 昭和 建 物 規 模 地上 建 物 用 途 １ ２ ２ 区分所有（管理組合 有 無 ） ３ 共有 有 （ 年 ） 月 増 階 延べ面積 階・地下 専用住宅 改 ２ 併用住宅 建 物 の 構 造 １ 木造 ２ 鉄骨造 築 年 ㎡（うち住宅部分 ３ 共同住宅 ３ 鉄筋コンクリート造 月（増築・改築） ㎡） ４ マンション ４ 鉄骨鉄筋コンクリート造 ５ その他 図面関係の有無 意匠設計図 １ 有 ２ 一部有 ３ 無（図面再生の意思の有無 有 無 ） 構造設計図 １ 有 ２ 一部有 ３ 無（図面再生の意思の有無 有 無 ） 構造計算書 １ 有 ２ 一部有 ３ 無 確認申請書 １ 有 ２ 一部有 ３ 無 検 査 済 証 １ 有 ２ 一部有 ３ 無 行政窓口 診断機関 備 考 武蔵野市都市整備部住宅対策課 備考 相談者は、建物の所有者とする。ただし、区分所有建築物にあっては、建物の区分所 有等に関する法律に規定する団体又は区分所有者の集会の決議で決定された代表者とする。 受付チェック欄（申請者は記入不要です） ■要件チェック■ □用途「戸建住宅・併用住宅（過半が住宅） ・共同住宅・マンション」 □マンションの場合→（・戸数 戸 ・階数 階 ・延べ面積 ㎡ ・分譲 or 賃貸） □個人所有 □申請者は本人（又は代表者）になっているか？ □旧耐震（工事着手日の確認） □申請手続きは本人又は身内→異なる場合は委任状 □年度内に事業が完了できるか □診断機関は決めている？（決めている場合要件チェック） ■事前相談時に必要な書類■ ●建物の所有者または代表者を確認できる書類 □固定資産税課税明細書 □固定資産税所在証明書 □登記事項証明書【建物】（3 ヶ月以内のもの） □評価証明書（市民税課） ●建築時期を確認することができる書類 □固定資産税課税明細書 □建築確認済証の写し or 台帳記載事項証明書 □固定資産税所在証明書 □登記事項証明書【建物】 （3 ヶ月以内のもの） □評価証明書（市民税課） ■申請時に必要な書類■ □建物が共有の場合 □賃貸等で入居者がいる場合 □同意書 □承諾書 □所有者が死亡していて相続未登記の場合（建物） 法定相続人が確認できる書類（□戸籍謄本 □遺産分割協議書の写し □その他 ●診断機関は決めているか □（一社）東京都建築士事務所協会 北部支部 □（一社）東京都建築士事務所協会 他支部 □支部長から耐震診断事務所として認められている事が判る書類を添付 □東京都木造住宅耐震診断士事務所（下記書類の添付が必要） □登録証の写しの添付 □（一財）日本建築防災協会の「耐震診断・耐震改修実施事務所一覧」に記載がある事務所 □ホームページを印刷したものを添付 □建築士で市長が認める者（全ての要件を満たすこと）事前相談時に下記項目を確認します □一級建築士、二級建築士、木造建築士の資格証明書の写しを添付 □耐震診断実務経験が２年以上かつ耐震診断実績が５棟以上あることの書類を添付 □公的機関が主催する耐震診断講習会の受講証の写しを添付 □認定プログラムとバージョンを明記する ■今後の予定■ ●耐震改修助成制度を利用するか □利用しない □改修 □除却 □建替え ●改修助成制度を利用する場合は建築基準法上の重大な不適合はないかを確認 □接道はあるか？幅員は？ ※43 条 3 項ただし書き道路の場合は要相談 □道路後退により建物があたらないか？ □その他の不適合の有無は？（ ） □検討中 ）
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