別記様式（第3条関係）子ども医療費給付申請書平成　年　月　日七　尾　市　長《申請者（保護者）》住　所七尾市氏　名（T　E　L）　個人番号 -　- 配偶者氏名個人番号次のとおり給付を受けたいので申請します。なお、本申請に必要な範囲で、世帯に係る所得調査及び市民課税台帳の確認行為に同意します。《対象者（子ども）》ふりがな生年月日子どもの氏名性男　・　女平成　年　月　日別学年等乳幼児　/　小学　年生　/　中学　年生個　人　番　号新規　・　変更の方のみ記入してください。・加入健康保険被保険者氏名記号　・　番号保険者番号資格取得日平成　年　月　日・振込口座金　融　機　関銀行・信用金庫・農協　支店口　座　番　号普通　・　当座新規/変更/入院の場合 □保険証の写し □通帳等の写しフ　リ　ガ　ナ口　座　名　義　人 ※災害共済給付金制度（日本スポーツ振興センター）等の対象となる医療費については申請することはできません。 ※1箇月の自己負担額が一定額を超えた場合、ご加入の健康保険から高額療養費が支給されます。また、共済組合や健康保険組合等では、附加給付(家族療養費等)が支給されることがあります。健康保険から医療費の支給を受けた時は、必ず支払通知書を領収書に添付してください。医療費の給付が重複した場合は、子ども医療費の給付金を返還していただくことがあります。 ※保険診療外(予防接種、文書料等)及び診療月から1年を経過したものは支給対象外です。 ※領収書に氏名・保険診療点数が明記されていないもの(レシート等)は、医療機関にて再発行願います。ここより下の欄は、記入しないでください。申請額一部負担金控除額の内訳給付決定額（A-B）入院通院等の額計A 附加給付額条例負担額計　B 備　考