記載事項変更申告書 氏名 局 長 部 １ ２ （組合員） ０ ３ （被扶養者） ０ ６ （組合員） ０ ４ （被扶養者） ０ ８ 課 長 グループ長 スタッフ ３ 組 合 員 証 番 号 個人番号 4 長 データ区分 変更事項 氏名 支部長 （運規第２号） １ 組 合 員 証 ２ 遠隔地被扶養者証 ５ ６ ７ 氏 名 氏 名 ８ ９ １０ １１ 再交 付数 性 別 フリガナ 組合員氏名 男 女 ・ 1 2 生年月日 昭（３） 平（４） 所 属 局 (部)課名 住 所 住 所 フ リ ガ ナ 旧 フ リ ガ ナ 新 ※ 14 12 12 被扶養者の 時は通番 上記のとおり申告します。 平成 年 月 日 住 所 文部科学省共済組合 東京工業大学支部長 殿 申告者 氏 名（自署かつ押印） ㊞ 変更 第３号 要 システム 入力 貯 長期 そ の 他 組合員証 変更事項，性別及び生年月日の元号は該当する数字を○印で囲むこと。 注．１ フリガナは，すべてカタカナで記入し，濁点も一字分として記入すること。 ２ 氏名のフリガナは，姓と名の区切りで，一字分あけること。 住所の場合も，都道府県，市，町等の区切りでは一字分あけて，続けて記入しないこと。
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