記入例老人居宅生活支援事業開始届出書平成××年××月××日東大阪市長様 ××市××町○丁目○番○号株式会社×××× 印代表取締役 ×× ×× 次のとおり老人居宅生活支援事業を開始しますので、老人福祉法第 14 条の規定により届け老人福祉法上の事業の種類を出ます。記入種類老人居宅介護等事業事業の種類及び内容内容訪問介護・介護予防訪問介護介護保険法上のサービス種経営者の氏名及び住氏名（法人の名称）別を記入所株式会社×××× （法人であるときは、その住所（主たる事務所の所在地）名称及び主たる事務所の所 ××市××町○丁目○番○号在地）事業経営者事業所の名称及び所在地名住所名称称 ○○訪問介護事業所所在地サービス提供責任者 ××市××町○丁目○番○号職務の内容訪問介護計画の作成、訪問介護員に対する指導等計画作成担当者訪問介護サービスの提供職員の職種各サービスで配置職員の定数 ○ 人 ○ 人が必要な職種につ人いて記入人人人 ○○ △△（管理者）主な職員の氏名事業を行おうとする区域事業の用に供する施設・サービス拠点・住居・老人デイサービス事業・老人短期入所事業・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型老人共同生活事業・複合型サービス福祉事業の場合はご記入ください。 ○○市名通常の事業実施地域等を記入称種類（小規模多機能型居宅介護・認知症対応型老人共同生活事業・複合型サービス福祉事業に係るものを除く）所在地老人居宅介護等事業の場合、記入の必要はありません。入所定員、登録定員又は入居定員（老人デイサービス事業に係るものを除く）事業開始予定年月日平成○○年 ※ 添付書類（１）条例、定款その他基本約款（写し）（２）主な職員の経歴書（３）当該事業に係る開所年度における収支予算書（４）当該事業に係る開所年度における事業計画書 ○○月 ○○日