下水道出前講座申込書集会・団体について次の項目を確認の上、に

様式第１号
下水道出前講座申込書
申込日
平成
年
月
日
10時から16時までの間でご記入ください。土日祝日並びに年末年始(12月29日から
希望日時
1月3日)は除きます。
第１希望：平成
年
月
日（
）
時
分
～
時
分
第２希望：平成
年
月
日（
）
時
分
～
時
分
名称：
開催場所
所在地：
電話番号：
集会･団体の名称
集会･団体の概要
参加予定人数
人
年代
歳
～
歳
氏名：
代表者
住所：〒
電話番号：
メールアドレス：
（代表者と異なる場合はご記入ください。）
担当者連絡先
担当者名：
住所：〒
電話番号：
集会・団体について次の項目を確認の上、□にチェック（✓）してください。
□収益を目的として実施するものではありません。
□政治的または宗教的活動を目的として実施するものではありません。
□苦情や陳情、交渉を目的とするものではありません。
□暴力団、暴力団員ではありません。
□暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者（団体）ではありません。
【お願い】
１
希望日の１か月前までにお申し込みください。
２
事前に打ち合わせをさせていただきますので、必ず連絡の取れる電話番号をご記入ください。
３
会場使用料（実験用テーブル、電気・水道含む）、当センター用の駐車スペース（２台程度）
は申込者のご負担となります。
４
災害等の発生（大雨警報発令、設備トラブル等）により、急遽延期または中止させてもらうこ
とがあります。その際はご了承ください。
５
他の業務との関係により、必ずしもご希望に添えない場合があります。予めご了承ください。
【申込先】（公財）福岡県下水道管理センター総務部管理課あて
（郵
送）〒８１２－０８９３
福岡市博多区那珂４－５－１
（ＦＡＸ）０９２－４５１－４９４５
（電子メール）[email protected]

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