（様式１の記載例です。様式２及び様式３の記載も、この記載例を参考にして 記 載 例 ください。 ） 様式１ （法人その他の団体推薦用） 広島市農地利用最適化推進委員 推薦申込書（法人その他の団体推薦用） 広島市農業委員会 宛 平成２８年 ４月 ５日 広島市農地利用最適化推進委員について、次の事項を確認の上申し込みます。 ・募集案内に掲げる資格を満たしており、本申込書に記入した内容は、事実に相違ありません。 ・広島市農業委員会が申込書に記入された内容に係る確認を行うため、必要に応じて関係機関に照会す ることに同意します。 【注意】選択する項目（□の項目）は、該当するものに全てレ点（☑）又は■を記載してください。 ＊受付期間中及び受付期間終了後、広島市ホームページに、申込者等に関する情報を公表します。 公表される内容は、募集案内をご覧ください。 １ レ点（☑）又は■を記載してください。 被推薦者（推薦を受ける者） 氏 ２６年 名 農 業 住 所 性 □大正・☑昭和・□平成 のうぎょう たろう ふりがな 印 太 郎 ■男 ７月１８日生 （年齢 ・ ６４ 歳（申込日現在）） 別 □女 〒***-**** 自宅電話番号 082-***-**** 広島市東区東蟹屋町＊＊番＊＊号 携帯電話番号 090-****-**** 職 業 農業 経 歴 （＊職歴、農業委員歴、その他農業又は地域活動に関する経歴等（農業行政又は農業関係団体の営農部門の勤務経験、農業教育・ 研究機関等での教職・研究者の経験）を記入）（記載欄が足りない場合は、補助記載欄に記載すること） 資 格 等 期間 ☑昭和・□平成４５年 名称・役職名等 ○○○○組合就職（昭和５０年から営農課に配属、昭和 57 年から同課主任） 期間 ☑昭和・□平成５９年 ４月 １日～□昭和・□平成 名称・役職名等 就農 期間 □昭和・☑平成１９年 名称・役職名等 広島市農業委員会委員に就任 ４月 １日～☑昭和・□平成５９年 ３月３１日 年 月 日 現在 ７月５日～□昭和・□平成 年 月 日 現在 （＊技術士・普及指導員の国家資格、運転免許等を記入。また、取得年月日を記入）（＊国家資格は、記載事項 を証する書類を添付） 普及指導員（S58.6.27 取得）、普通自動車運転免許（S48.9.23 取得） 農業経営の 状 況 経営形態 営農年数 １年間の農業従事日数 耕作面積 営農類型 ☑専業・□兼業・□自家消費 ３２ ２８０ 年（過去の実績を含む。） 日 該当するものに全てレ点（☑）又 は■を記載してください。 ７５ アール（1 アールは 100 ㎡） ☑水稲・☑露地野菜・☑施設野菜・□果樹・□花き・□その他 推薦する 地 （＊募集案内の別表「募集地区」の中から、推薦する地区を選択） 区（推 □第１地区 ・ □第２地区 ・ □第３地区 ・ □第４地区 ・ □第５地区 ・ 進委員の担当 □第６地区 ・ ☑第７地区 ・ □第８地区 ・ □第９地区 ・ □第１０地区 地区） 募集案内の別表の「募集地区」の中から、推薦する地区 現地調査の ☑自動車・☑バイク・□自転車・□その他（ ） （推進委員の担当地区）を選択してください。 方法（移動手段） 委員となる 次のいずれかに該当するか否か。 ことができ ・破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者 □いずれかに該当する。 ない者 ・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで ☑いずれにも該当しない。 又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ２ 様式３は、推薦者の項目はありません。 推薦者（推薦する者） ふりがな 法人その他の ○○○○○くみあい ふりがな ○○○○組合 団体の名称 所 在 地 〒***-**** くみあいちょう のうぎょう じろう 代表者又は管 組合長 理人の氏名 農 業 電話番号 082-***-**** 印 次 郎 広島市中区国泰寺町一丁目**番**号 活動の目的 農業生産力の増進及び農業者の経済的社会的地位の向上を図る。 構成員 の 数 推薦する理 ３,５００ 人 構成員の資格、 広島市内に居住し、営農している者（正組合 要件等 員）や組合の事業を利用する者（准組合員） （＊推薦する法人その他の団体が記入） 由（１００ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 字程度） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 【様式３は ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 概ね１００字程度で推薦・応募の理由を記載してください。 応募する理 ・「推薦」の場合は、推薦する団体又は推薦する個人の方が記入してください。 由】 ・「応募」の場合は、応募するご本人が記入してください。 農業委員の 推 薦 被推薦者について、同時期に募集している農業委員に推薦するか否か。 □農業委員にも推薦する。（別途、申込みが必要です。） ☑農業委員に推薦しない。 経歴の記載欄が足りない場合は、この補助記入 欄に記載してください。 ＜経歴の補助記載欄＞ 期間 名称、役職名等 期間 名称、役職名等 期間 名称、役職名等 □昭和・□平成 年 月 日～□昭和・□平成 年 月 日 □昭和・□平成 年 月 日～□昭和・□平成 年 月 日 □昭和・□平成 年 月 日～□昭和・□平成 年 月 日 受付印
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