記 載 例 （様式１の記載例です。様式２及び様式３の記載も、 この記載例を参考にしてください。 ） 様式１ （法人その他の団体推薦用） 広島市農業委員 推薦申込書（法人その他の団体推薦用） 広島市長 宛 平成２８年４月５日 広島市農業委員について、次の事項を確認の上申し込みます。 ・募集案内に掲げる資格を満たしており、本申込書に記入した内容は、事実に相違ありません。 ・広島市が申込書に記入された内容に係る確認を行うため、必要に応じて関係機関に照会することに同 意します。 【注意】選択する項目（□の項目）は、該当するものに全てレ点（☑）又は■を記載してください。 ＊受付期間中及び受付期間終了後、広島市ホームページに、申込者等に関する情報を公表します。 公表される内容は、募集案内をご覧ください。 １ レ点（☑）又は■を記載してください。 被推薦者（推薦を受ける者） 氏 名 住 所 ２６年 印 農 業 性 □大正・☑昭和・□平成 のうぎょう たろう ふりがな （年齢 太 郎 ■男 ７月１８日生 ６４ ・ 歳（申込日現在）） 別 □女 〒***-**** 自宅電話番号 082-***-**** 広島市東区東蟹屋町＊＊番＊＊号 携帯電話番号 090-****-**** 職 業 農業 経 歴 （＊職歴、農業委員歴、その他農業又は地域活動に関する経歴等（農業行政又は農業関係団体の営農部門の勤務 経験、農業教育・研究機関等での教職・研究者の経験）を記入）（記載欄が足りない場合は、補助記載欄に記 載すること） 資 格 等 期間 ☑昭和・□平成４５年 名称・役職名等 ○○○○組合就職（昭和５０年から営農課に配属、昭和 57 年から同課主任） 期間 ☑昭和・□平成５９年 ４月 １日～□昭和・□平成 名称・役職名等 就農 期間 □昭和・☑平成１９年 名称・役職名等 広島市農業委員会委員に就任 ４月 １日～☑昭和・□平成５９年 ３月３１日 年 月 日 現在 ７月５日～□昭和・□平成 年 月 日 現在 （＊技術士・普及指導員の国家資格、運転免許等を記入。また、取得年月日を記入）（＊国家資格は、記載事項を証する書類を添付） 普及指導員（S58.6.27 取得）、普通自動車運転免許（S48.9.23 取得） 農業経営の 経営形態 状 況 営農年数 １年間の農業従事日数 耕作面積 営農類型 認定農業者 ☑専業・□兼業・□自家消費 ３２ ２８０ 年（過去の実績を含む。） 該当するものに全てレ点（☑）又 日 は■を記載してください。 ７５ アール（1 アールは 100 ㎡） ☑水稲・☑露地野菜・☑施設野菜・□果樹・□花き・□その他 □認定農業者である。 （□個人・□法人（法人名 ）） □認定申請中である。（□個人・□法人（法人名 ）） ☑認定農業者ではない。 認定農業者 に準ずる者 （＊認定農業者に準ずる者とは、農業委員会等に関する法律施行規則第２条第１項に規定する者をいう。 ） （＊記載 事項を証する書類を添付） ☑認定農業者に準ずる者である。 □認定農業者であった者、☑認定農業者の行う農業に従事している親族（認定農業者の 氏名 農業 一郎、続柄 父 ）、□認定新規就農者（個人） 、□認定新規就農者（法人 の役員等） 、□集落営農組合の役員、□農事研究会の各地区会長、□広島県指導農業士、 □広島市女性農業士、□広島市農業振興対策審議会委員、□その他（ ） □認定農業者に準ずる者ではない。 委員となる 次のいずれかに該当するか否か。 ことができ ・破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者 □いずれかに該当する。 ない者 ・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで ☑いずれにも該当しない。 又はその執行を受けることがなくなるまでの者 現地調査の ☑自動車・☑バイク・□自転車・□その他（ ） 方法（移動手段） ２ 推薦者（推薦する者） 様式３は、推薦者の項目はありません。 ふりがな ○○○○くみあい ふりがな 法人その他の ○○○○組合 代表者又は管 組合長 理人の氏名 農 業 電話番号 082-***-**** 団体の名称 所 在 地 〒***-**** くみあいちょう のうぎょう じろう 印 次 郎 広島市中区国泰寺町一丁目**番**号 活動の目的 農業生産力の増進及び農業者の経済的社会的地位の向上を図る。 構成員の数 推薦する理 ３,５００ 人 構成員の資格、 広島市内に居住し、営農している者（正組合 要件等 員）や組合の事業を利用する者（准組合員） （＊推薦する法人その他の団体が記入） 由（１００ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 字程度） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 【様式３は ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 概ね１００字程度で推薦・応募の理由を記載してください。 応募する理 ・「推薦」の場合は、推薦する団体又は推薦する個人の方が記入してください。 由】 ・「応募」の場合は、応募するご本人が記入してください。 推進委員の 被推薦者について、同時期に募集している農地利用最適化推進委員に推薦するか否か。 推薦 □農地利用最適化推進委員にも推薦する。（別途、申込みが必要です。 ） ☑農地利用最適化推進委員に推薦しない。 経歴の記載欄が足りない場合は、この補助記入 ＜経歴の補助記載欄＞ 期間 名称、役職名等 期間 名称、役職名等 期間 名称、役職名等 欄に記載してください。 □昭和・□平成 年 月 日～□昭和・□平成 年 月 日 □昭和・□平成 年 月 日～□昭和・□平成 年 月 日 □昭和・□平成 年 月 日～□昭和・□平成 年 月 日 受付印
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