No. 百万 拾万 万 千 百 拾 円 常務理事 事務局長 課長 課長補佐 係長 扱者 支 払 額 ※ 自 平成 年 月 日 支 支給 期間 至 平成 年 月 日 払 支 平成 年 月 日 給 出産の日 決 議 書 始 年 月 日 資格取得 年 月 日 終 年 月 日 資格喪失 年 月 日 （ 日間 前回 該 標準 報酬 月額 出手日額 】 番 号 。 を 記 載 し て く だ さ い 理由 ② （第 ① 回目） ③ ④ 記号 氏 名 番号 生年月日 印 被保険者証の ⑤ 現住所 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ 〒 条 １ ２ ３ その他（ ） 昭・平 － 年 月 （ ℡ 日生 押印は朱肉で ） 電話番号 ⑥ 事業所の名称 ※退職された方は在職時の事業所名称 ⑦ ⑧ 出産の日 平成 年 月 日 出産予定日 平成 年 月 日 規 則 第 ⑨ 平成 出産のために休んだ期間 年 月 日から 日間 平成 年 月 日まで ※ 期間の日数は誤りやすいのでご注意ください。 例：６月１３日から６月１９日 誤） ６日間 → 正）７日間 ⑩ 上記⑨の欄の期間について事業主より給与(報酬)を( 受けた ・ 受けていない )。今後、受けることが( 出来る ・ 出来ない )。 ⑪ 給与(報酬)を受けたまたは受ける ことが出来るときは、その報酬の 額と対象期間 ⑫ 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで の分として 円 資格喪失後の請求の場合、請求者名義の金融機関情報が必要となります。 銀行番号 支店番号 銀行 支店 口 座 番 号 1.普通 2.当座 フリガナ 。 ※ 口座名義 平成 年 月 日 提出 社会保険労務士 の提出代行者印 H28.4 東京広告業健康保険組合 印 87 条 ） 】【 記 号 102 日間 （ 【 に 書 か れ て い る 日間 期 間 出産手当金 請求書 健康保険 (A) 条 文 法 (B) 第 ） 保 険 証 ） 。 各 記 載 者 の 氏 名 の わ き に 押 し た 印 と 同 じ 印 を 訂 正 印 と し て 押 し て く だ さ い ・ ② の 欄 は 当 組 合 の 健 康 保 険 被 保 険 者 証 （ 、 翻 訳 文 に は 翻 訳 者 の 住 所 、 。 日 本 語 の 翻 訳 文 を 添 付 し て く だ さ い ・ 訂 正 し た と こ ろ は 千円 当 日額 全部 ・ 一部 不支給 ・ 及証 び明 氏書 名等 をが 明外 記国 し語 てで く記 だ載 ささ いれ て い る 場 合 は 千円 受付日付印 ・請求期間とその期間前１２ヶ月分の賃金台帳 の写しと 請求期間とその期間前１ヶ月分の出勤簿（タイムカード） の写しを添付してください。 ・Ⓑの欄の「全部支給」または「一部支給」とは１日当たりの賃金の全額または一部の意味です。 ・Ⓔの欄は給与の支払い方法や勤務形態について補足事項があれば記載してください。 例：（交通費の過払いについては10月の給与で調整）（5月1日から5月31まで1日5時間の時間短縮勤務） Ⓐ 労務に服さなかった日（出勤は○で、有給は△で、公休は公で、欠勤は／でそれぞれ表示してください。） 出勤 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 Ⓑ 有給 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 給与の支払日 Ⓒ うえの期間中の報酬を全部または一部支給した（する）場合はその内訳を 毎月 日締切 当月 ・ 翌月 日支払 事 記入してください。 業 (自) (至) 支給額 日額 支払日 報酬の名称 年 月 日 年 月 日 日間 百万 拾万 万 千 百 拾 円 円 月 日 主 (ア) が (イ) 証 (ウ) 明 (エ) す (オ) 通勤手当 る Ⓓ 上記 Ⓐの欄の期間中の報酬の支給を（ した ・ しない ）。支給日以降、遡及して支給するものが（ ある ・ ない ）。 と Ⓔ こ 備考 ろ Ⓕ うえのとおり相違ないことを証明します。 担当者氏名 平成 年 月 日 事業所住所 事業所名称 事業主氏名 ㊞ 電話番号 ⓐ 医 ⓑ 師 ま ⓓ た は ⓕ 助 産 師 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ ( ) 出産したものの氏名 出産年月日 平成 年 月 日 正常出産又は 異常出産の別 正常 ・ 異常 出生児の数 単胎 ・ 多胎 （ 児） ⓒ ⓔ 出産予定年月日 平成 生産又は死産の別 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 生産 ・ 死産（妊娠 週） 年 月 日 医療施設の所在地 医療施設の名称 医師・助産師の氏名 ㊞ 電話番号 ( ) ・訂正したところは、各記載者の氏名のわきに押した印と同じ印を訂正印として押してください。 H28.4 東京広告業健康保険組合 No. 百万 拾万 万 千 百 拾 円 常務理事 事務局長 課長 課長補佐 係長 扱者 支 払 額 始 年 月 日 資格取得 年 月 日 終 年 月 日 資格喪失 年 月 日 日間 前回 （ ※ 自 平成 年 月 日 支 支給 期間 至 平成 年 月 日 払 支 平成 年 月 日 給 出産の日 決 議 書 該 標準 報酬 月額 出手日額 】 番 号 。 を 記 載 し て く だ さ い 理由 ② 記号 9999 番号 99999 （第 ① 全 ③ 回目） ④ 氏 名 東広 花子 印 被保険者証の ⑤ 現住所 104 〒 生年月日 － 条 １ ２ ３ その他（ ） 0045 61 年 11 月 30 日生 昭・平 ℡ 03 （ 1234 ） 押印は朱肉で 0000 被 電話番号 東京都中央区築地 ○－○－○ 保 ⑥ 株式会社 アドけんぽ 険 事業所の名称 ※退職された方は在職時の事業所名称 ⑦ ⑧ 者 出産の日 平成 年 5 月 1 日 出産予定日 平成 28 28 年 4 月 25 日 が ⑨ 平成 年 月 日から 28 3 15 記 日間 104 出産のために休んだ期間 平成 年 月 日まで 28 6 26 入 ※ 期間の日数は誤りやすいのでご注意ください。 例：６月１３日から６月１９日 誤） ６日間 → 正）７日間 す ⑩ 上記⑨の欄の期間について事業主より給与(報酬)を( 受けた ・ 受けていない )。今後、受けることが( 出来る ・ 出来ない )。 る ⑪ と 平成 28 年 月 日から 3 1 給与(報酬)を受けたまたは受ける の分として 円 ことが出来るときは、その報酬の 17,500 こ 額と対象期間 平成 28 年 月 日まで 3 31 ろ ⑫ 資格喪失後の請求の場合、請求者名義の金融機関情報が必要となります。 銀行番号 支店番号 銀行 支店 口 座 番 号 1.普通 2.当座 フリガナ 。 ※ 口座名義 平成 年 月 日 提出 社会保険労務士 の提出代行者印 H28.4 東京広告業健康保険組合 印 受付日付印 規 則 第 87 条 ） 】【 記 号 102 日間 （ 【 に 書 か れ て い る 日間 期 間 出産手当金 請求書 健康保険 (A) 条 文 法 (B) 第 ） 保 険 証 ） 。 各 記 載 者 の 氏 名 の わ き に 押 し た 印 と 同 じ 印 を 訂 正 印 と し て 押 し て く だ さ い ・ ② の 欄 は 当 組 合 の 健 康 保 険 被 保 険 者 証 （ 、 翻 訳 文 に は 翻 訳 者 の 住 所 、 。 日 本 語 の 翻 訳 文 を 添 付 し て く だ さ い ・ 訂 正 し た と こ ろ は 千円 当 日額 全部 ・ 一部 不支給 ・ 及証 び明 氏書 名等 をが 明外 記国 し語 てで く記 だ載 ささ いれ て い る 場 合 は 千円 ・請求期間とその期間前１２ヶ月分の賃金台帳 の写しと 請求期間とその期間前１ヶ月分の出勤簿（タイムカード） の写しを添付してください。 ・Ⓑの欄の「全部支給」または「一部支給」とは１日当たりの賃金の全額または一部の意味です。 ・Ⓔの欄は給与の支払い方法や勤務形態について補足事項があれば記載してください。 例：（交通費の過払いについては10月の給与で調整）（5月1日から5月31まで1日5時間の時間短縮勤務） Ⓐ 労務に服さなかった日（出勤は○で、有給は△で、公休は公で、欠勤は／でそれぞれ表示してください。） ／／公公／公／／／公公／／／／／公 出勤 有給 計 0 0 28 年 3 月 28 年 4 月 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 公／／／／／公公／／／／／公公／／／／／公公／／／／／公公公 計 0 28 年 5 月 ／／公公公公／／／／／公公／／／／／公公／／／／／公公／／／／ 計 0 28 年 6 月 ／公公／／／／／公公／／／／／公公／／／／／公公／／ 0 年 月 1 1 1 2 2 2 3 4 3 4 3 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 Ⓑ 日 0 日 0 日 0 日 日 日 日 日 日 日 給与の支払日 Ⓒ うえの期間中の報酬を全部または一部支給した（する）場合はその内訳を 毎月 末 日締切 当月 ・ 翌月 末 日支払 事 記入してください。 業 (自) (至) 支給額 日額 支払日 報酬の名称 年 月 日 年 月 日 日間 百万 拾万 万 千 百 拾 円 円 月 日 主 (ア) が (イ) 証 (ウ) 明 (エ) す (オ) 通勤手当 28 3 1 28 3 31 31 1 7 5 0 0 584 2 29 る Ⓓ 上記Ⓐの欄の期間中の報酬の支給を（ した ・ しない ）。支給日以降、遡及して支給するものが（ ある ・ ない ）。 と Ⓔ こ 備考 ろ 通勤手当は回収しない Ⓕ うえのとおり相違ないことを証明します。 28 平成 事業所住所 東京都中央区銀座○－○－○ 事業所名称 株式会社 アドけんぽ 事業主氏名 健保 太郎 医 ⓑ 師 ま ⓓ た は ⓕ 助 産 師 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 7 2 月 日 03 1234 ( 5678 ) 東広 花子 出産したものの氏名 出産年月日 年 ㊞ 電話番号 ⓐ 総務課 ○○ 担当者氏名 平成 28 年 5 月 1 日 正常出産又は 異常出産の別 正常 ・ 異常 出生児の数 単胎 ・ 多胎 （ 児） ⓒ ⓔ 出産予定年月日 生産又は死産の別 上記のとおり相違ありません。 医療施設の所在地 神奈川県横浜市○－○－○ 医療施設の名称 ○○総合病院 医師・助産師の氏名 医師：○○○○ 28 平成 平成 4 年 月 25 日 生産 ・ 死産（妊娠 週） 28 年 5 9 月 日 ㊞ 電話番号 045 ( 123 ) 4567 ・訂正したところは、各記載者の氏名のわきに押した印と同じ印を訂正印として押してください。 H28.4 東京広告業健康保険組合
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