禁煙サポート そろそろタバコをやめようと思っている方、 一人では禁煙する自信がない方、 禁煙で ポイントが もらえちゃう 禁 煙を一 緒に始める仲 禁煙費用(上限1万円) に 族・同僚を見つけてね もらえるんじゃ 間 や 応 援してくれる家 加えて、成功ポイントも た まし き で が ト 成功ポイン ソロ・コース チーム・コース サポーター (1名) が禁煙者 (1名) の成功を見届けます 禁 煙 者=被保険者or被扶養者 サポーター=被保険者or被扶養者 禁煙者がチーム (2名以上) で成功をめざします 禁 煙 者=被保険者or被扶養者 禁煙スタート! 禁煙スタート! 方法は不問 禁煙者がサポーターを明記して申請書を健保に送付 3カ月間成功 さらに 9カ月間成功 (合計1年間) 方法は不問 代表禁煙者がチームメンバーを明記して申請書を健保に送付 成功者に ポイント2000点付与 さらに 成功者に ポイント2000点付与 成功者に ポイント3000点付与 3カ月間成功 (成功2000点+チーム賞1000点) さらに 9カ月間成功 (合計1年間) さらに 成功者に ポイント3000点付与 (成功2000点+チーム賞1000点) プラス 費用ポイント 禁煙費用を上限1万点(1万円相当) までサポート 肺がん検診を受けた人・血圧が高いと言われた人・メタボだと言われた人 禁煙外来に いきませんか? 禁煙で体重増が気になる人 は、食後の一服の代わりに ウォーキングしましょうね 成功の ヒ・ケ・ツ 禁煙外来での3カ月間の治療期間終了時の禁煙率は8割。 そこからさらに9カ月間、 トータル1年後まで禁煙が続くのは5割。 禁煙外来で3カ月間治療しなかった人を含めると、全体の3割は1年後まで禁 煙が続きます。がんばりましょう! トピックス:ニコチン依存症の保険治療の成果 (平成21年中医協の調査より) 医療機関が5回禁煙指導 (標準12週間) し た人のうち、5回目の指導からさかのぼっ て4週間以上1本も吸わずに禁煙を継続し ている人の割合は次のとおりでした。 全体 78.5% 内服薬 79.1% ニコチンパッチ 76.9% 禁煙サポート ポイント請求書類【費用ポイント用・・・添付のエクセル様式をご利用いただくこともできます 禁煙外来や禁煙補助剤等の禁煙に要した費用につき、1円1点として上限1万点のBetter Health ポイントを付与しますので、本書類にて申請してください。 費用ポイントは、禁煙成功は不問です。 【手続き】 ・ 禁煙者が各自で申請してください。 その際、領収書(原本)を本様式の裏面に貼付してください。 本書類の送付先・照会先 <社内メールもしくは郵送> 〒532-8686 大阪市淀川区十三本町2丁目17番85号 武田薬品大阪工場内 武田薬品健康保険組合(担当:岸本 ℡06-6300-6855、FAX 06-6302-3347) ・ 禁煙「成功ポイント」は、別様式で申請してください。 お申し込みいただいた方の個人情報は、禁煙サポート実施のために禁煙に関するご連絡やアンケートを送付 する等の目的で使用させていただくことがございます。 個人情報については、外部に漏洩しないよう厳重に管理いたします。 請求日: ふりがな 年 月 日 記号 番号 氏 名 被保険者 or 被扶養者 or 任意継続者 加入種別 (いずれかにマル) 生年月日 (西暦) 年 月 日 (満 歳) 勤務先会社名(被扶養者の方は被保険者の勤務先会社) 禁 煙 者 住 所 〒 電話番号(職場など昼間の連絡先) メールアドレス 費用ポイント(1円1点として上限1万点を付与) 領収書 金額合計 円 領収書を裏面に貼付 禁煙実施方法 (右の該当にマル。 併用可) ・ 医療機関受診 ・ 薬局で禁煙補助剤を購入 ・ ネットサポートなど上記以外 禁煙サポート【チーム・コース】・・・A3版に拡大。添付のエクセル様式をご利用いただくこともできます チームメンバー登録&成功ポイント請求書 武田健保では、禁煙費用(禁煙外来や禁煙補助剤等の費用)について1円1点として上限1万点 までBetter Health ポイントの付与で還元するほか、禁煙に成功した方に成功ポイントを差し上 げています。 本書類は、1年間にわたって成功ポイントの付与手続き等に使用しますので、大切に保管してく ださい。 内容 チーム・コース ソ ロ・コース 独自 (サポートなし) 禁煙者1名にサポーター1名を禁煙開始時点にご 登録いただきます。禁煙者がサポーターに禁煙を 宣言することにより、サポーターからのサポート によって成功を目指していただくコースです。 禁煙者に自力で成功を目指していただくコースで す。 健保から禁煙に関する連絡等をさせていただくた め、禁煙開始時にご連絡をお願いしています。 社内メール・郵送・FAX・E-Mail (冊子・グッズ等をお送りします) 請求ごとに原本をお送りください! 本書類の送付先・照会先 〒532-8686 大阪市淀川区十三本町2丁目17番85号 武田薬品大阪工場内 武田薬品健康保険組合(担当:岸本 ℡06-6300-6855、FAX 06-6302-3347) E-Mail : [email protected] (岸本高明宛) 応募資格等 禁煙者同士(同志)でチームを作って、代表禁煙 者に禁煙開始時点に健保にご登録いただきます。 仲間に禁煙を宣言して、互いに応援し合って成功 を目指していただくコースです。 代表禁煙者が成功ポイントを健保に請求 <社内メール・郵送> 1.制度の内容 コース名称 登録事項を健保に連絡 禁煙者 =被保険者・被扶養者 連絡日: 年 ふりがな 月 番号 氏 名 被保険者 or 被扶養者 or 任意継続者 加入種別 (いずれかにマル) 年 月 日 生年月日 (西暦) (満 歳) 代 表 禁 煙 者 住 所 禁煙開始から2ヶ月経過以後3ヶ月後 まで(の1ヶ月間)タバコを1本も吸 わなかった場合を禁煙成功とします。 3ヶ月達成賞獲得後、継続して9ヶ月 間(禁煙開始から合計1年後まで)タ バコを1本も吸わなかった場合を禁煙 成功とします。 3ヶ月間達成賞 1年間達成賞 禁煙開始日(次のいずれかの日) 禁煙開始日(次のいずれかの日) ・禁煙外来で設定した開始日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 ・禁煙外来で設定した開始日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 ① 勤務先会社名(被扶養者の方は被保険者の勤務先会社) 禁煙者 =被保険者・被扶養者 3,000点〔成功者のみに付与〕 日 記号 禁煙者・サポーター =被保険者・被扶養者 3,000点〔成功者のみに付与〕 禁煙成功確認日 (①の3ヵ月後以降) 代 表 禁 煙 者 〒 年 月 日 <制度選択のフロー図> いいえ 禁煙者は1人ですか? チーム・コースです。 健保にチームメンバーの登録をし てください。 記入不要(3ヶ月達成賞の①と同じ) 禁煙成功確認日 (①の1年後以降) 代 表 禁 煙 者 年 月 日 成功確認者の署名(自署) 成功確認者の署名(自署) チーム:本人以外のメンバー チーム:本人以外のメンバー 禁煙開始日(次のいずれかの日) 禁煙開始日(次のいずれかの日) ・禁煙外来の初診日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 ・禁煙外来の初診日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 電話番号(職場など昼間の連絡先) はい 年 月 日 メールアドレス いいえ サポーターはいますか? 禁煙の実施方法(右の該当 にマル。併用可) ①医療機関受診 ②薬局等で禁煙補助剤を購入 ③ネットサポートなど左記以外 はい ソロ・コースです。 健保にサポーターの登録 をしてください。 ふりがな 独自(サポートなし)です。 健保に禁煙開始の連絡をしてく ださい。 記号 氏 名 別様式によって、禁 煙者が「各自で」請 求してください! 被保険者 or 被扶養者 or 任意継続者 加入種別 (いずれかにマル) 2.獲得ポイントと成功ポイントの成功基準 コース名称 チーム・コース 成功ポイント 3ヶ月間達成賞 1年間達成賞 3,000点〔成功者のみに付与〕 3,000点〔成功者のみに付与〕 費用ポイント 禁煙成功は不 3ヶ月達成賞獲得後、継続して9ヶ月 問です。 禁煙開始から2ヶ月経過以後3ヶ月後 チ ー ム メ ン バ ー ① 独自 (サポートなし) 2,000点〔成功者のみに付与〕 2,000点〔成功者のみに付与〕 成功基準はチーム・コースと同じ 成功基準はチーム・コースと同じ 成功ポイントなし 成功ポイントなし (満 歳) 住 所 ① チ ー ム メ ン バ ー ① 〒 年 月 日 成功確認者の署名(自署) チ ー ム メ ン バ ー ① 禁煙成功確認日 (①の1年後以降) 年 月 日 成功確認者の署名(自署) チーム:本人以外のメンバー 禁煙開始日(次のいずれかの日) 禁煙開始日(次のいずれかの日) ・禁煙外来の初診日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 ・禁煙外来の初診日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 メールアドレス 禁煙の実施方法(右の該当 にマル。併用可) ①医療機関受診 ②薬局等で禁煙補助剤を購入 ③ネットサポートなど左記以外 ふりがな 記号 番号 氏 名 被保険者 or 被扶養者 or 任意継続者 加入種別 (いずれかにマル) チ ー ム メ ン バ ー ② 生年月日 (西暦) 年 月 日 (満 歳) 勤務先会社名(被扶養者の方は被保険者の勤務先会社) 住 所 〒 ① チ ー ム メ ン バ ー ② 年 月 日 禁煙成功確認日 (①の3ヵ月後以降) 年 月 日 成功確認者の署名(自署) 記入不要(3ヶ月達成賞の①と同じ) チ ー ム メ ン バ ー ② 禁煙成功確認日 (①の1年後以降) 年 月 日 成功確認者の署名(自署) チーム:本人以外のメンバー チーム:本人以外のメンバー メールアドレス お申し込みいただいた方の個人情報は、禁煙サポート実施のために禁煙に関するご連絡やアンケー 個人情報については、外部に漏洩しないよう厳重に管理いたします。 記入不要(3ヶ月達成賞の①と同じ) チーム:本人以外のメンバー 電話番号(職場など昼間の連絡先) トを送付する等の目的で使用させていただくことがございます。 年 月 日 禁煙成功確認日 (①の3ヵ月後以降) 電話番号(職場など昼間の連絡先) 補助剤等の費 用)について 1円1点とし て上限1万点 まで付与 3.手続きの流れ ① 代表の禁煙者が、登録欄にご自身やチーム員に関する事項を記入して、健保組合に連 絡してください。 社内メール・郵送・FAX・E-Mail(書類をエクセル形式で送信) のいずれの方法で も結構です。 健保から冊子・グッズ等をお送りします。 ② 代表の禁煙者が、健保組合に対して成功ポイントを請求してください。 【本様式/原本】 3ヶ月間達成・1年間達成の都度お送りください。 成功者以外のメンバーが「成功確認者の署名(自署)」欄に署名してください。 ③ 費用ポイントは、別様式により、禁煙者が各自で請求してください。 年 月 日 生年月日 (西暦) 勤務先会社名(被扶養者の方は被保険者の勤務先会社) 間(禁煙開始から合計1年後まで)タ まで(の1ヶ月間)タバコを1本も吸 バコを1本も吸わなかった場合を禁煙 禁煙費用(禁 わなかった場合を禁煙成功とします。 成功とします。 煙外来や禁煙 ソ ロ・コース 番号 禁煙の実施方法(右の該当 にマル。併用可) ①医療機関受診 ②薬局等で禁煙補助剤を購入 ③ネットサポートなど左記以外 * チームメンバーの人数に上限はありません。欄が足りない場合は本用紙をコピーして チームメンバーの欄のみ記入してください。 健 保 使 用 欄 健 保 使 用 欄 健 保 使 用 欄 禁煙サポート【ソロ・コース】・・・A3版に拡大。添付のエクセル様式をご利用いただくこともできます サポーター登録&成功ポイント請求書 武田健保では、禁煙費用(禁煙外来や禁煙補助剤等の費用)について1円1点として上限1万点 までBetter Health ポイントの付与で還元するほか、禁煙に成功した方に成功ポイントを差し上 げています。 本書類は、1年間にわたって成功ポイントの付与手続き等に使用しますので、大切に保管してく ださい。 内容 チーム・コース ソ ロ・コース 独自 (サポートなし) 請求ごとに原本をお送りください! 2,000点〔成功者のみ。サポーターなし〕 連絡日: 年 ふりがな 月 記号 被保険者 or 被扶養者 or 任意継続者 番号 (いずれかにマル) 年 月 日 生年月日 (西暦) (満 歳) 禁 煙 者 住 所 禁煙開始日(次のいずれかの日) ・禁煙外来で設定した開始日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 ・禁煙外来で設定した開始日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 年 月 日 <制度選択のフロー図> いいえ 禁煙者は1人ですか? チーム・コースです。 健保にチームメンバーの登録をし てください。 電話番号(職場など昼間の連絡先) はい 年 月 日 禁煙成功確認日 (①の3ヵ月後以降) 禁 煙 者 〒 1年間達成賞 禁煙開始日(次のいずれかの日) ① 勤務先会社名(被扶養者の方は被保険者の勤務先会社) 禁煙者 =被保険者・被扶養者 3ヶ月達成賞獲得後、継続して9ヶ月間(禁煙開 始から合計1年後まで)タバコを1本も吸わな かった場合を禁煙成功とします。 3ヶ月間達成賞 日 氏 名 加入種別 2,000点〔成功者のみ。サポーターなし〕 禁煙開始から2ヶ月経過以後3ヶ月後まで (の1ヶ月間)タバコを1本も吸わなかっ た場合を禁煙成功とします。 禁煙者 =被保険者・被扶養者 禁煙者1名にサポーター1名を禁煙開始時点にご登 録いただきます。禁煙者がサポーターに禁煙を宣言 禁煙者・サポーター することにより、サポーターからのサポートによっ =被保険者・被扶養者 て成功を目指していただくコースです。 禁煙者に自力で成功を目指していただくコースで す。 健保から禁煙に関する連絡等をさせていただくた め、禁煙開始時にご連絡をお願いしています。 社内メール・郵送・FAX・E-Mail (冊子・グッズ等をお送りします) 本書類の送付先・照会先 〒532-8686 大阪市淀川区十三本町2丁目17番85号 武田薬品大阪工場内 武田薬品健康保険組合(担当:岸本 ℡06-6300-6855、FAX 06-6302-3347) E-Mail : [email protected] (岸本高明宛) 応募資格等 禁煙者同士(同志)でチームを作って、代表禁煙者 に禁煙開始時点に健保にご登録いただきます。仲間 に禁煙を宣言して、互いに応援し合って成功を目指 していただくコースです。 禁煙者が成功ポイントを健保に請求 <社内メール・郵送> 1.制度の内容 コース名称 登録事項を健保に連絡 記入不要(3ヶ月達成賞の①と同じ) 禁煙成功確認日 (①の1年後以降) 禁 煙 者 年 月 日 成功確認者の署名(自署) 成功確認者の署名(自署) ソロ:サポーター ソロ:サポーター メールアドレス いいえ サポーターはいますか? 禁煙の実施方法(右の該 当にマル。併用可) ①医療機関受診 ②薬局等で禁煙補助剤を購入 ③ネットサポートなど左記以外 はい ソロ・コースです。 健保にサポーターの登録 をしてください。 ふりがな 独自(サポートなし)です。 健保に禁煙開始の連絡をしてく ださい。 コース名称 チーム・コース 番号 氏 名 別様式によって、禁 煙者が「各自で」請 求してください! 2.獲得ポイントと成功ポイントの成功基準 記号 被保険者 or 被扶養者 or 任意継続者 (いずれかにマル) 加入種別 生年月日 (西暦) 年 月 日 (満 歳) 勤務先会社名(被扶養者の方は被保険者の勤務先会社) 成功ポイント 3ヶ月間達成賞 1年間達成賞 3,000点〔成功者のみに付与〕 3,000点〔成功者のみに付与〕 費用ポイント サ ポ ー タ ー 住 所 〒 禁煙成功は不 3ヶ月達成賞獲得後、継続して9ヶ月 問です。 禁煙開始から2ヶ月経過以後3ヶ月後 間(禁煙開始から合計1年後まで)タ まで(の1ヶ月間)タバコを1本も吸 バコを1本も吸わなかった場合を禁煙 禁煙費用(禁 わなかった場合を禁煙成功とします。 成功とします。 煙外来や禁煙 ソ ロ・コース 独自 (サポートなし) 2,000点〔成功者のみに付与〕 2,000点〔成功者のみに付与〕 成功基準はチーム・コースと同じ 成功基準はチーム・コースと同じ 成功ポイントなし 成功ポイントなし 補助剤等の費 用)について 1円1点とし て上限1万点 まで付与 3.手続きの流れ ① 禁煙者が、登録欄にご自身やサポーターに関する事項を記入して、健保組合に連絡し てください。 社内メール・郵送・FAX・E-Mail(書類をエクセル形式で送信) のいずれの方法で も結構です。 健保から冊子・グッズ等をお送りします。 ② 禁煙者が、健保組合に対して成功ポイントを請求してください。 【本様式/原本】 3ヶ月間達成・1年間達成の都度お送りください。 サポーターが「成功確認者の署名(自署)」欄に署名してください。 ③ 費用ポイントは、別様式により、禁煙者が各自で請求してください。 お申し込みいただいた方の個人情報は、禁煙サポート実施のために禁煙に関するご連絡やアンケー トを送付する等の目的で使用させていただくことがございます。 個人情報については、外部に漏洩しないよう厳重に管理いたします。 電話番号(職場など昼間の連絡先) メールアドレス 健 保 使 用 欄 健 保 使 用 欄 健 保 使 用 欄 <参考:禁煙外来・禁煙クリニック一覧> ★禁煙治療に保険が使える医療機関情報最新版(日本禁煙学会)http://www.nosmoke55.jp/nicotine/clinic.html <参考:インターネット等による禁煙サポートの例> 方法 参加費 申込受付 実施期間 全期間 先輩のアドバイスや励ましを受けて、自分 にあった禁煙方法で禁煙を開始。ニコチン (http://kinen-marathon.jp/) 一口10,000円 ガム・ニコチンパッチなどの薬を上手に利 【監修】 実施前月 (一口以上) 奈良女子大学教授 京都大学医学部附属病院禁煙外来担当医 用するのも、禁煙スタートを順調にする賢 末まで 参加登録寄付金 い方法。こうした薬との上手な付き合い方 高橋裕子先生 も、メールで教えてくれる。 2月と7月 3週間 随時 随時 6ヶ月 随時 随時 12週 随時 禁煙開始日 は登録日の ±30日以内 の範囲。 なし ◆インターネット禁煙マラソンPCコース アドバイスメール、相談システムは「イン ターネット禁煙マラソン」とほぼ同内容だ 一口10,000円 が、それを携帯通信で利用できるようにし (一口以上) 【監修】 たもの。「携帯禁煙マラソン」は、PCから 参加登録寄付金 奈良女子大学教授 京都大学医学部附属病院禁煙外来担当医 も携帯からも参加可能。また1年中いつから 高橋裕子先生 でもスタート(参加)可能。 ◆インターネット禁煙マラソン携帯コース (http://kinen-marathon.jp/course/mobile/) ◆禁煙マラソン(12週コース) (http://kinen-marathon.jp/info/data/) ガムやパッチなど、自分にあった方法で開 【監修】 始。学習機能+双方向性のサポート。禁煙 奈良女子大学教授 京都大学医学部附属病院禁煙外来担当医 マラソン9年の成果を結集した新しいプロ グラム。 高橋裕子先生 ◆禁煙チャンネル (http://www.kinen-ch.com/) 【監修】 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 コンシューマーカンパニー 登録時に発行される自分専用の禁煙カウン ターをお気に入りに登録するだけで、禁煙 の経過時間や、節約できたタバコ代、吸わ なかったタバコをつなげたらどの位の長さ になるかなど面白カウントの表示、ワンポ イントアドバイスも表示される。PC・携 帯・スマートフォン、いずれの環境からで も利用できる。 10,000円 登録無料
© Copyright 2025 ExpyDoc