禁煙サポート そろそろタバコをやめようと思っている方、 一人では禁煙する自信がない方、 禁煙で ポイントが もらえちゃう 禁 煙を一 緒に始める仲 禁煙費用（上限１万円） に 族・同僚を見つけてね もらえるんじゃ 間 や 応 援してくれる家 加えて、成功ポイントも た まし き で が ト 成功ポイン ソロ・コース チーム・コース サポーター （１名） が禁煙者 （１名） の成功を見届けます 禁 煙 者＝被保険者or被扶養者 サポーター＝被保険者or被扶養者 禁煙者がチーム （２名以上） で成功をめざします 禁 煙 者＝被保険者or被扶養者 禁煙スタート！ 禁煙スタート！ 方法は不問 禁煙者がサポーターを明記して申請書を健保に送付 3カ月間成功 さらに 9カ月間成功 （合計１年間） 方法は不問 代表禁煙者がチームメンバーを明記して申請書を健保に送付 成功者に ポイント2000点付与 さらに 成功者に ポイント2000点付与 成功者に ポイント3000点付与 3カ月間成功 （成功2000点＋チーム賞1000点） さらに 9カ月間成功 （合計１年間） さらに 成功者に ポイント3000点付与 （成功2000点＋チーム賞1000点） プラス 費用ポイント 禁煙費用を上限１万点（１万円相当） までサポート 肺がん検診を受けた人・血圧が高いと言われた人・メタボだと言われた人 禁煙外来に いきませんか？ 禁煙で体重増が気になる人 は、食後の一服の代わりに ウォーキングしましょうね 成功の ヒ・ケ・ツ 禁煙外来での3カ月間の治療期間終了時の禁煙率は８割。 そこからさらに9カ月間、 トータル１年後まで禁煙が続くのは５割。 禁煙外来で3カ月間治療しなかった人を含めると、全体の3割は1年後まで禁 煙が続きます。がんばりましょう！ トピックス：ニコチン依存症の保険治療の成果 （平成21年中医協の調査より） 医療機関が5回禁煙指導 （標準12週間） し た人のうち、5回目の指導からさかのぼっ て４週間以上１本も吸わずに禁煙を継続し ている人の割合は次のとおりでした。 全体 78.5％ 内服薬 79.1％ ニコチンパッチ 76.9％ 禁煙サポート ポイント請求書類【費用ポイント用･･･添付のｴｸｾﾙ様式をご利用いただくこともできます 禁煙外来や禁煙補助剤等の禁煙に要した費用につき、１円１点として上限１万点のBetter Health ポイントを付与しますので、本書類にて申請してください。 費用ポイントは、禁煙成功は不問です。 【手続き】 ・ 禁煙者が各自で申請してください。 その際、領収書（原本）を本様式の裏面に貼付してください。 本書類の送付先・照会先 ＜社内メールもしくは郵送＞ 〒532-8686 大阪市淀川区十三本町2丁目17番85号 武田薬品大阪工場内 武田薬品健康保険組合（担当：岸本 ℡06-6300-6855、FAX 06-6302-3347） ・ 禁煙「成功ポイント」は、別様式で申請してください。 お申し込みいただいた方の個人情報は、禁煙サポート実施のために禁煙に関するご連絡やアンケートを送付 する等の目的で使用させていただくことがございます。 個人情報については、外部に漏洩しないよう厳重に管理いたします。 請求日： ふりがな 年 月 日 記号 番号 氏 名 被保険者 or 被扶養者 or 任意継続者 加入種別 （いずれかにマル） 生年月日 （西暦） 年 月 日 （満 歳） 勤務先会社名（被扶養者の方は被保険者の勤務先会社） 禁 煙 者 住 所 〒 電話番号（職場など昼間の連絡先） メールアドレス 費用ポイント（１円１点として上限１万点を付与） 領収書 金額合計 円 領収書を裏面に貼付 禁煙実施方法 （右の該当にマル。 併用可） ・ 医療機関受診 ・ 薬局で禁煙補助剤を購入 ・ ネットサポートなど上記以外 禁煙サポート【チーム・コース】･･･Ａ３版に拡大。添付のｴｸｾﾙ様式をご利用いただくこともできます チームメンバー登録＆成功ポイント請求書 武田健保では、禁煙費用（禁煙外来や禁煙補助剤等の費用）について１円１点として上限１万点 までBetter Health ポイントの付与で還元するほか、禁煙に成功した方に成功ポイントを差し上 げています。 本書類は、１年間にわたって成功ポイントの付与手続き等に使用しますので、大切に保管してく ださい。 内容 チーム・コース ソ ロ・コース 独自 （サポートなし） 禁煙者１名にサポーター１名を禁煙開始時点にご 登録いただきます。禁煙者がサポーターに禁煙を 宣言することにより、サポーターからのサポート によって成功を目指していただくコースです。 禁煙者に自力で成功を目指していただくコースで す。 健保から禁煙に関する連絡等をさせていただくた め、禁煙開始時にご連絡をお願いしています。 社内メール・郵送・ＦＡＸ・E-Mail （冊子・グッズ等をお送りします） 請求ごとに原本をお送りください！ 本書類の送付先・照会先 〒532-8686 大阪市淀川区十三本町2丁目17番85号 武田薬品大阪工場内 武田薬品健康保険組合（担当：岸本 ℡06-6300-6855、FAX 06-6302-3347） E-Mail ： [email protected] (岸本高明宛) 応募資格等 禁煙者同士（同志）でチームを作って、代表禁煙 者に禁煙開始時点に健保にご登録いただきます。 仲間に禁煙を宣言して、互いに応援し合って成功 を目指していただくコースです。 代表禁煙者が成功ポイントを健保に請求 ＜社内メール・郵送＞ １．制度の内容 コース名称 登録事項を健保に連絡 禁煙者 ＝被保険者・被扶養者 連絡日： 年 ふりがな 月 番号 氏 名 被保険者 or 被扶養者 or 任意継続者 加入種別 （いずれかにマル） 年 月 日 生年月日 （西暦） （満 歳） 代 表 禁 煙 者 住 所 禁煙開始から２ヶ月経過以後３ヶ月後 まで（の１ヶ月間）タバコを１本も吸 わなかった場合を禁煙成功とします。 ３ヶ月達成賞獲得後、継続して９ヶ月 間（禁煙開始から合計１年後まで）タ バコを１本も吸わなかった場合を禁煙 成功とします。 ３ヶ月間達成賞 １年間達成賞 禁煙開始日（次のいずれかの日） 禁煙開始日（次のいずれかの日） ・禁煙外来で設定した開始日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 ・禁煙外来で設定した開始日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 ① 勤務先会社名（被扶養者の方は被保険者の勤務先会社） 禁煙者 ＝被保険者・被扶養者 3,000点〔成功者のみに付与〕 日 記号 禁煙者・サポーター ＝被保険者・被扶養者 3,000点〔成功者のみに付与〕 禁煙成功確認日 （①の3ヵ月後以降） 代 表 禁 煙 者 〒 年 月 日 ＜制度選択のフロー図＞ いいえ 禁煙者は１人ですか？ チーム・コースです。 健保にチームメンバーの登録をし てください。 記入不要（3ヶ月達成賞の①と同じ） 禁煙成功確認日 （①の１年後以降） 代 表 禁 煙 者 年 月 日 成功確認者の署名（自署） 成功確認者の署名（自署） チーム：本人以外のメンバー チーム：本人以外のメンバー 禁煙開始日（次のいずれかの日） 禁煙開始日（次のいずれかの日） ・禁煙外来の初診日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 ・禁煙外来の初診日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 電話番号（職場など昼間の連絡先） はい 年 月 日 メールアドレス いいえ サポーターはいますか？ 禁煙の実施方法（右の該当 にマル。併用可） ①医療機関受診 ②薬局等で禁煙補助剤を購入 ③ネットサポートなど左記以外 はい ソロ・コースです。 健保にサポーターの登録 をしてください。 ふりがな 独自（サポートなし）です。 健保に禁煙開始の連絡をしてく ださい。 記号 氏 名 別様式によって、禁 煙者が「各自で」請 求してください！ 被保険者 or 被扶養者 or 任意継続者 加入種別 （いずれかにマル） ２．獲得ポイントと成功ポイントの成功基準 コース名称 チーム・コース 成功ポイント ３ヶ月間達成賞 １年間達成賞 3,000点〔成功者のみに付与〕 3,000点〔成功者のみに付与〕 費用ポイント 禁煙成功は不 ３ヶ月達成賞獲得後、継続して９ヶ月 問です。 禁煙開始から２ヶ月経過以後３ヶ月後 チ ー ム メ ン バ ー ① 独自 （サポートなし） 2,000点〔成功者のみに付与〕 2,000点〔成功者のみに付与〕 成功基準はチーム・コースと同じ 成功基準はチーム・コースと同じ 成功ポイントなし 成功ポイントなし （満 歳） 住 所 ① チ ー ム メ ン バ ー ① 〒 年 月 日 成功確認者の署名（自署） チ ー ム メ ン バ ー ① 禁煙成功確認日 （①の１年後以降） 年 月 日 成功確認者の署名（自署） チーム：本人以外のメンバー 禁煙開始日（次のいずれかの日） 禁煙開始日（次のいずれかの日） ・禁煙外来の初診日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 ・禁煙外来の初診日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 メールアドレス 禁煙の実施方法（右の該当 にマル。併用可） ①医療機関受診 ②薬局等で禁煙補助剤を購入 ③ネットサポートなど左記以外 ふりがな 記号 番号 氏 名 被保険者 or 被扶養者 or 任意継続者 加入種別 （いずれかにマル） チ ー ム メ ン バ ー ② 生年月日 （西暦） 年 月 日 （満 歳） 勤務先会社名（被扶養者の方は被保険者の勤務先会社） 住 所 〒 ① チ ー ム メ ン バ ー ② 年 月 日 禁煙成功確認日 （①の3ヵ月後以降） 年 月 日 成功確認者の署名（自署） 記入不要（3ヶ月達成賞の①と同じ） チ ー ム メ ン バ ー ② 禁煙成功確認日 （①の１年後以降） 年 月 日 成功確認者の署名（自署） チーム：本人以外のメンバー チーム：本人以外のメンバー メールアドレス お申し込みいただいた方の個人情報は、禁煙サポート実施のために禁煙に関するご連絡やアンケー 個人情報については、外部に漏洩しないよう厳重に管理いたします。 記入不要（3ヶ月達成賞の①と同じ） チーム：本人以外のメンバー 電話番号（職場など昼間の連絡先） トを送付する等の目的で使用させていただくことがございます。 年 月 日 禁煙成功確認日 （①の3ヵ月後以降） 電話番号（職場など昼間の連絡先） 補助剤等の費 用）について １円１点とし て上限１万点 まで付与 ３．手続きの流れ ① 代表の禁煙者が、登録欄にご自身やチーム員に関する事項を記入して、健保組合に連 絡してください。 社内メール・郵送・ＦＡＸ・E-Mail（書類をエクセル形式で送信） のいずれの方法で も結構です。 健保から冊子・グッズ等をお送りします。 ② 代表の禁煙者が、健保組合に対して成功ポイントを請求してください。 【本様式／原本】 ３ヶ月間達成・１年間達成の都度お送りください。 成功者以外のメンバーが「成功確認者の署名（自署）」欄に署名してください。 ③ 費用ポイントは、別様式により、禁煙者が各自で請求してください。 年 月 日 生年月日 （西暦） 勤務先会社名（被扶養者の方は被保険者の勤務先会社） 間（禁煙開始から合計１年後まで）タ まで（の１ヶ月間）タバコを１本も吸 バコを１本も吸わなかった場合を禁煙 禁煙費用（禁 わなかった場合を禁煙成功とします。 成功とします。 煙外来や禁煙 ソ ロ・コース 番号 禁煙の実施方法（右の該当 にマル。併用可） ①医療機関受診 ②薬局等で禁煙補助剤を購入 ③ネットサポートなど左記以外 ＊ チームメンバーの人数に上限はありません。欄が足りない場合は本用紙をコピーして チームメンバーの欄のみ記入してください。 健 保 使 用 欄 健 保 使 用 欄 健 保 使 用 欄 禁煙サポート【ソロ・コース】･･･Ａ３版に拡大。添付のｴｸｾﾙ様式をご利用いただくこともできます サポーター登録＆成功ポイント請求書 武田健保では、禁煙費用（禁煙外来や禁煙補助剤等の費用）について１円１点として上限１万点 までBetter Health ポイントの付与で還元するほか、禁煙に成功した方に成功ポイントを差し上 げています。 本書類は、１年間にわたって成功ポイントの付与手続き等に使用しますので、大切に保管してく ださい。 内容 チーム・コース ソ ロ・コース 独自 （サポートなし） 請求ごとに原本をお送りください！ 2,000点〔成功者のみ。サポーターなし〕 連絡日： 年 ふりがな 月 記号 被保険者 or 被扶養者 or 任意継続者 番号 （いずれかにマル） 年 月 日 生年月日 （西暦） （満 歳） 禁 煙 者 住 所 禁煙開始日（次のいずれかの日） ・禁煙外来で設定した開始日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 ・禁煙外来で設定した開始日 ・禁煙補助剤購入日 ・禁煙開始を決意した日 年 月 日 ＜制度選択のフロー図＞ いいえ 禁煙者は１人ですか？ チーム・コースです。 健保にチームメンバーの登録をし てください。 電話番号（職場など昼間の連絡先） はい 年 月 日 禁煙成功確認日 （①の3ヵ月後以降） 禁 煙 者 〒 １年間達成賞 禁煙開始日（次のいずれかの日） ① 勤務先会社名（被扶養者の方は被保険者の勤務先会社） 禁煙者 ＝被保険者・被扶養者 ３ヶ月達成賞獲得後、継続して９ヶ月間（禁煙開 始から合計１年後まで）タバコを１本も吸わな かった場合を禁煙成功とします。 ３ヶ月間達成賞 日 氏 名 加入種別 2,000点〔成功者のみ。サポーターなし〕 禁煙開始から２ヶ月経過以後３ヶ月後まで （の１ヶ月間）タバコを１本も吸わなかっ た場合を禁煙成功とします。 禁煙者 ＝被保険者・被扶養者 禁煙者１名にサポーター１名を禁煙開始時点にご登 録いただきます。禁煙者がサポーターに禁煙を宣言 禁煙者・サポーター することにより、サポーターからのサポートによっ ＝被保険者・被扶養者 て成功を目指していただくコースです。 禁煙者に自力で成功を目指していただくコースで す。 健保から禁煙に関する連絡等をさせていただくた め、禁煙開始時にご連絡をお願いしています。 社内メール・郵送・ＦＡＸ・E-Mail （冊子・グッズ等をお送りします） 本書類の送付先・照会先 〒532-8686 大阪市淀川区十三本町2丁目17番85号 武田薬品大阪工場内 武田薬品健康保険組合（担当：岸本 ℡06-6300-6855、FAX 06-6302-3347） E-Mail ： [email protected] (岸本高明宛) 応募資格等 禁煙者同士（同志）でチームを作って、代表禁煙者 に禁煙開始時点に健保にご登録いただきます。仲間 に禁煙を宣言して、互いに応援し合って成功を目指 していただくコースです。 禁煙者が成功ポイントを健保に請求 ＜社内メール・郵送＞ １．制度の内容 コース名称 登録事項を健保に連絡 記入不要（3ヶ月達成賞の①と同じ） 禁煙成功確認日 （①の１年後以降） 禁 煙 者 年 月 日 成功確認者の署名（自署） 成功確認者の署名（自署） ソロ：サポーター ソロ：サポーター メールアドレス いいえ サポーターはいますか？ 禁煙の実施方法（右の該 当にマル。併用可） ①医療機関受診 ②薬局等で禁煙補助剤を購入 ③ネットサポートなど左記以外 はい ソロ・コースです。 健保にサポーターの登録 をしてください。 ふりがな 独自（サポートなし）です。 健保に禁煙開始の連絡をしてく ださい。 コース名称 チーム・コース 番号 氏 名 別様式によって、禁 煙者が「各自で」請 求してください！ ２．獲得ポイントと成功ポイントの成功基準 記号 被保険者 or 被扶養者 or 任意継続者 （いずれかにマル） 加入種別 生年月日 （西暦） 年 月 日 （満 歳） 勤務先会社名（被扶養者の方は被保険者の勤務先会社） 成功ポイント ３ヶ月間達成賞 １年間達成賞 3,000点〔成功者のみに付与〕 3,000点〔成功者のみに付与〕 費用ポイント サ ポ ー タ ー 住 所 〒 禁煙成功は不 ３ヶ月達成賞獲得後、継続して９ヶ月 問です。 禁煙開始から２ヶ月経過以後３ヶ月後 間（禁煙開始から合計１年後まで）タ まで（の１ヶ月間）タバコを１本も吸 バコを１本も吸わなかった場合を禁煙 禁煙費用（禁 わなかった場合を禁煙成功とします。 成功とします。 煙外来や禁煙 ソ ロ・コース 独自 （サポートなし） 2,000点〔成功者のみに付与〕 2,000点〔成功者のみに付与〕 成功基準はチーム・コースと同じ 成功基準はチーム・コースと同じ 成功ポイントなし 成功ポイントなし 補助剤等の費 用）について １円１点とし て上限１万点 まで付与 ３．手続きの流れ ① 禁煙者が、登録欄にご自身やサポーターに関する事項を記入して、健保組合に連絡し てください。 社内メール・郵送・ＦＡＸ・E-Mail（書類をエクセル形式で送信） のいずれの方法で も結構です。 健保から冊子・グッズ等をお送りします。 ② 禁煙者が、健保組合に対して成功ポイントを請求してください。 【本様式／原本】 ３ヶ月間達成・１年間達成の都度お送りください。 サポーターが「成功確認者の署名（自署）」欄に署名してください。 ③ 費用ポイントは、別様式により、禁煙者が各自で請求してください。 お申し込みいただいた方の個人情報は、禁煙サポート実施のために禁煙に関するご連絡やアンケー トを送付する等の目的で使用させていただくことがございます。 個人情報については、外部に漏洩しないよう厳重に管理いたします。 電話番号（職場など昼間の連絡先） メールアドレス 健 保 使 用 欄 健 保 使 用 欄 健 保 使 用 欄 ＜参考：禁煙外来・禁煙クリニック一覧＞ ★禁煙治療に保険が使える医療機関情報最新版（日本禁煙学会）http://www.nosmoke55.jp/nicotine/clinic.html ＜参考：インターネット等による禁煙サポートの例＞ 方法 参加費 申込受付 実施期間 全期間 先輩のアドバイスや励ましを受けて、自分 にあった禁煙方法で禁煙を開始。ニコチン （http://kinen-marathon.jp/） 一口10,000円 ガム・ニコチンパッチなどの薬を上手に利 【監修】 実施前月 （一口以上） 奈良女子大学教授 京都大学医学部附属病院禁煙外来担当医 用するのも、禁煙スタートを順調にする賢 末まで 参加登録寄付金 い方法。こうした薬との上手な付き合い方 高橋裕子先生 も、メールで教えてくれる。 2月と7月 3週間 随時 随時 6ヶ月 随時 随時 12週 随時 禁煙開始日 は登録日の ±30日以内 の範囲。 なし ◆インターネット禁煙マラソンＰＣコース アドバイスメール、相談システムは「イン ターネット禁煙マラソン」とほぼ同内容だ 一口10,000円 が、それを携帯通信で利用できるようにし （一口以上） 【監修】 たもの。「携帯禁煙マラソン」は、PCから 参加登録寄付金 奈良女子大学教授 京都大学医学部附属病院禁煙外来担当医 も携帯からも参加可能。また1年中いつから 高橋裕子先生 でもスタート（参加）可能。 ◆インターネット禁煙マラソン携帯コース (http://kinen-marathon.jp/course/mobile/) ◆禁煙マラソン（12週コース） （http://kinen-marathon.jp/info/data/） ガムやパッチなど、自分にあった方法で開 【監修】 始。学習機能＋双方向性のサポート。禁煙 奈良女子大学教授 京都大学医学部附属病院禁煙外来担当医 マラソン９年の成果を結集した新しいプロ グラム。 高橋裕子先生 ◆禁煙チャンネル （http://www.kinen-ch.com/） 【監修】 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 コンシューマーカンパニー 登録時に発行される自分専用の禁煙カウン ターをお気に入りに登録するだけで、禁煙 の経過時間や、節約できたタバコ代、吸わ なかったタバコをつなげたらどの位の長さ になるかなど面白カウントの表示、ワンポ イントアドバイスも表示される。PC・携 帯・スマートフォン、いずれの環境からで も利用できる。 10,000円 登録無料
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