様式第5(第6条関係) 受 付 番 号 記入は太枠の中のみです。 こ ど も 医 療 費 助 成 金 支 給 申 請 書 平成２８年 ○月 ○日 こども医療費受給者証の右上に記入してある９ケタの番号をご記入ください。 鹿児島市長 殿 こ ど も 氏 カゴシマ サクラコ 鹿児島 名 生年月日 受 給 者 平成 ２８ 年 桜子 ○ 月 カゴシマ タロウ 氏 鹿児島 太郎 者 連 日 番 号 絡 自 住所 (保護者) 給 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ○ フリガナ 名 受 先 宅 連 絡 先 の 電 話 番 号 鹿児島市 医療保険者番号 丁目 町 山下 ０ ０ ４ ６ 番 番地 １１ ０ ０ １ ４ 号 １ ０９９ ― ２１６ ―１２６１ 鹿児島 被保険者氏名 太郎 加入医療保険 市 医療保険者名 注 国 保 医療保険者番号とは、医療保険者を識別する番号です。保険証を見て、右づめで記入してください。(個人の記号番号ではあ りません。) 保 険 医 療 機 関 等 患 者 名 (助成対象者名) 入 保険診療 総 点 数 診 療 月分 科 証 明 生 年 月 日 (診療月) 年 の 目 外 院 点 来 点 医科・歯科・調剤・柔道整復・補装具等 保険診療による 一 部 負 担 金 年 月 日 入 院 円 外 来 円 証明手数料 公費負担 そ の 他 円 有 医療機関コード ※番号は右づめで記入してください。 【申請に必要な書類】 年 月 □ 日 医療機関の領収書 保険医療機関等の所在地 （受診者名、診療日、保険点数（保険診療による一部負担金） 、領収印、 名 称 医療機関名が記載されたもの） 開設者氏名 処 理 印 欄 診療月１年以内 ２，０００円控除 重複 可・不可 有・無 有・無 高額該当 ア エ ・ ・ イ オ ・ ・ 附加給付該当 ウ 無 ・ 有（ ）円・無 入力 済 太わく内は必ず本人が記入してから証明を受けてください。 フリガナ
© Copyright 2024 ExpyDoc
