≪ 記 入 例 ≫ 様式第1(第2条関係) こ ど も 医 療 費 受 給 資 格 認 定 申 請 書 平成 ２８ 年 ○ 月 ○ 日 鹿 児 島 市 長 殿 鹿児島市 氏 名 鹿児島 丁目 町 山下 印 太郎 朱肉を使う印鑑が必要です。（認印可） 氏 名 2 県内から転入 護 者 勤 務 先 (名 称 及 び 電 話 番 号) 鹿児島市役所 太郎 事 3 ) 柄 子 平成２８年 ○月 ○日 ( 保 続 電話 連 由 県外から転入 ０９９ ― ２２４ ― １１１１ 絡 先 鹿児島 電話 篤子（桜子母） さ 母子・父子家庭等医療費受給資格喪失 5 生活保護廃止 6 施設退所 母子・父子家庭等医療費所得額超過 8 その他 同 意 書 だ 4 7 出生 日 く 1 ○ 得 月 て 取 桜子 年 し 鹿児島 生 入 者 名 記 給 氏 ０９９ ― ２１６ ― １２８４ い。 資格認定又は助成額の決定に関して課税資料を閲覧することに同意します。 こども医療費助成金の支給を受けるために必要な上記こどもの受診に関する情報を、保険医療機関等が鹿児島県国民 健康保険団体連合会を通じて市に送付することに同意します。 ※記名押印にかえて、署名することができます。 平成 ２８ 年 ○ 月 ○ 日 鹿児島 氏名 医 療 保 険 情 号 振 込 先 番 口 座 印 被 保 険 者 (世帯主、組 合員)氏名 保 険 者 名 記 鹿児島 太郎 報 ★記入は太枠の中のみです。 情 号 資 格 開 始 日 年 月 日 報 【申請に必要な書類】 金融機関名 □ 口 座 種 別□ 口 座 番 号□ 処 理 こどもの健康保険証の写し（コピー） 支 店 名 受給者（＝保護者）名義の普通預金の通帳またはキャッシュカードの写し（コピー） 名義人カナ氏名 朱肉を使う印鑑（認印可） 欄 受 給 者 番 号 ※添付書類がない場合でも、仮受付ができます。 受 給 者 個 人 番 号 （不足書類は後日提出が必要です。 ） 取 得 日 有 効 期 限 年 入 月 日 院 得 事 年 受 付 日 年 月 日 交 付 日 年 月 日 注 取 由 月 日 を も 鹿児島 受 ０９９ ― ２１６ ― １２６１ ０９９ ― １２３４ ― ５６７８ 中 ど 宅 帯 号 １ の 自 携 鹿児島 下記のとおり認定を申請します。 こ 番 番地 １１ 枠 所 太 申請者 住 (保護者) 外 来 この申請書を提出する際には、必ず医療保険各法に基づく被保険者証又は組合員証を提示すること。 年 月 日 受給者証受領印
© Copyright 2024 ExpyDoc
