≪ 記 入 例 ≫
様式第3(第4条関係)
こども医療費受給者証再交付申請書
平成 ２８ 年 ○ 月 ○ 日
鹿児島市長
殿
山下
申請者 住所 鹿児島市
丁目
(受 給 者 )
１１
番 １
町
氏名
号
番地
鹿児島
太郎
下記の理由により、受給者証を再交付してくださるよう申請します。
記
こども医療費受給者証の右上に記入してある９ケタの番号をご記入ください。
１２３４５６７８９
受給者証番号
こ ど も
氏
鹿児島
名
生年月日
申
請
理
由
平成
1
紛失
２８
2
破損
誓
桜子
年 ○
続
月 ○
3 汚損
約
柄
子
日
4 その他
(
)
書
紛失した受給者証を発見した場合は、速やかに返還するとともに今後の保管について
は、十分注意します。
平成 ２８ 年 ○ 月 〇 日
氏 名
鹿児島市長
鹿児島
太郎
殿
【申請に必要な書類】
□
注
こどもの健康保険証の写し（コピー）
破損又は汚損による再交付申請の場合は、旧受給者証を添付すること。