≪ 記 入 例 ≫ 様式第3(第4条関係) こども医療費受給者証再交付申請書 平成 ２８ 年 ○ 月 ○ 日 鹿児島市長 殿 山下 申請者 住所 鹿児島市 丁目 (受 給 者 ) １１ 番 １ 町 氏名 号 番地 鹿児島 太郎 下記の理由により、受給者証を再交付してくださるよう申請します。 記 こども医療費受給者証の右上に記入してある９ケタの番号をご記入ください。 １２３４５６７８９ 受給者証番号 こ ど も 氏 鹿児島 名 生年月日 申 請 理 由 平成 1 紛失 ２８ 2 破損 誓 桜子 年 ○ 続 月 ○ 3 汚損 約 柄 子 日 4 その他 ( ) 書 紛失した受給者証を発見した場合は、速やかに返還するとともに今後の保管について は、十分注意します。 平成 ２８ 年 ○ 月 〇 日 氏 名 鹿児島市長 鹿児島 太郎 殿 【申請に必要な書類】 □ 注 こどもの健康保険証の写し（コピー） 破損又は汚損による再交付申請の場合は、旧受給者証を添付すること。
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