（様式②） 治 癒 証 明 書 校 名 中 央 大 学 学生氏名 学籍番号 出校停止期間 ２０ 年 月 日（ ） ～２０ 年 月 日（ ） 上記の者が次の○印による罹患（又は罹患した疑い）があるとの届出を提出いたしましたが、疾 患が治癒しましたので証明いたします。 ※ 該当する伝染病名に○をつけてください。 感 染 症 名 初 感 染 症 名 インフルエンザ 水痘（みずぼうそう） 麻疹（はしか） 咽頭結膜熱 百日咳 流行性角結膜炎 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） 急性出血性結膜炎 風疹（三日はしか） その他（ 診 日 ２０ 年 月 １．上記疾患が治癒したので、２０ 日（ ） 年 月 ） 日から登校可能と認めます。 ２．上記の疾患でなく（病名 ）であり、 当該疾患は治癒したので、２０ ２０ 年 月 年 月 日から登校可能と認めます。 日 医療機関名 医師名 印 ※この治癒証明書による情報は所属事務室、保健センター事務室・分室、学事部が共有し、原則と して第三者に開示しません。但し、学内集団感染において緊急を要する場合、法令に基づく場合や、 本人の生命・身体・財産を保護するために必要がある場合などで、本人の同意を得ることが困難で あるときは例外的に第三者（行政庁など）に開示することがあります。
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![学校感染症治癒届 [170KB pdfファイル]](http://s1.expydoc.com/store/data/007811774_1-86c52d68b9ca4a9529f6d0b6496dba50-250x500.png)
