□利用申請取下げ(利用開始日前) □利用辞退(利用開始日以後) 育成センター届年月日提出西宮市立留守家庭児童育成センター指定管理者様フリガナ保護者名住所〒電話（） − 次の児童について、下記のとおり届出します。フリガナ性別児童名男・女生年月日年育成センター名小学校名月日学年小学校年生登録コード（利用許可通知に記載しています）育成センター該当する項目に☑を入れ、必要事項を記入して下さい。 □ 取下げ（利用開始前に不要となった場合）［注 1］利用開始予定日：年月日 □ 辞退（利用中の育成センターを退所する場合）［注 2］退所希望日：年月日[注 3] [注 1]取下げの場合は、利用開始前、辞退の場合は、最終利用される月の月末（いずれの日も土・日・祝日の場合は直前の平日）が締め切りとなります。郵送の場合も必着となりますので、ご注意下さい。 [注2]利用開始日以後に届け出た場合は、利用実態の有無にかかわらず、利用辞退の扱いとなります。また、届出が受理されるまでは在籍とみなされ、育成料が徴収されますのでご注意下さい。 [注3]原則として、利用辞退日は当該月の末日となります。 [注4]利用辞退の受理通知書は発行いたしません。荷物の整理などと合わせて利用の各育成センターにてご確認ください。利用申請を取下げ、または辞退する理由にもっとも当てはまるものを以下から一つ選び ☑ してください。理由 1 理由 2 利用要件がなくなったから 1 2 3 4 □ □ □ □ 5□ 子どもにとって、育成センターは不要だと感じるから 6□ 7□ 8□ 9□ 10□ 保護者の退職・勤務時間等の変更保護者の退院産後期間の終了（出産後 8 週間経過）〔出産日：他市への引越し〔転居先：都・道・府・県その他具体的に年月日〕区・市・町・村〕子どもだけで留守番ができるから祖父母等の親族が健全育成できるから育成センターに変わるものができたから（習い事など）その他具体的に利用料が高かったから子どもが育成センターに馴染めなかったから育成センターは必要と感じるが、他に辞める理由があるから 11□ 12□ 他の育成センターに転所 13□ 内容をお聞かせくださいその他具体的に市内の転校で引き続き他の育成センターを利用〔転校先：小学校〕届出書の提出・問合せ先受付印西宮ＹＭＣＡ〒662-0977 電話西宮市神楽町 5-23 （0798）35-5987 ｾﾝﾀｰ入力市申請〒窓担当