市税納付状況調査同意書(PDF:34KB)

市税納付状況調査同意書
(あて先)室蘭市長
住
所
平成
年
月
日
室蘭市
ふりがな
氏
㊞
名
生年月日
明治・大正・昭和・平成
年
月
日生
電話番号
申請事務
室蘭市封筒印刷広告掲載申込
私は、上記の申請に当たり、下記について、市が保有する公簿により確認することに同意します。
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市税納付状況調査依頼書
市 税 課 長
様
上記申請者の調査を依頼します。
平成
企画財政部管財契約課長
確認する公簿
■「滞納無証明」に
関するもの
確認した事実
未納あり・なし
年
月
月
日
田 中 隆 一
確認年月日
平成
年
確認した者
日
市 税 課長 ㊞
㊞