「住民票の写し」確認の同意書 （あて先）室蘭市公営企業管理者 住 所 平成 年 月 日 室蘭市 ふりがな 氏 ㊞ 名 生年月日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日生 電話番号 □ 下水道排水設備業者指定工事店指定の申請（新規・継続） □ 指定工事店指定異動の届出 申請事務 □ 責任技術者登録の申請（新規・更新） □ 責任技術者異動の届出 □ 責任技術者証再交付の申請 私は、上記の申請に当たり、下記について、市が保有する公簿により確認することに同意します。 確認する公簿 確認した事実 □「住民票の写し」に 関するもの 住民登録あり・なし 上記について、確認しました。 備 考 確認年月日 平成 年 月 ※世帯構成員等を記載 日 水道部料金課 ㊞
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