新潟県立がんセンター新潟病院 FAX：025-234-0022 1/3 枚 （2013 年 8 月版） PET-CT 検査依頼書 （診療情報提供書） （紹介先医療機関名） 〒 ９５１-８５６６ （紹介元医療機関名） 新潟市中央区川岸町２丁目１５番地３ 所在地： 新潟県立がんセンター新潟病院 名 地域連携・相談支援センター TEL：０２５-２３４-００１１ 宛て 称： T E L ： FAX：０２５-２３４-００２２ F A X ： 男 フ リ ガ ナ 患者氏名 女 住所 電話番号 生年月日 明・大・昭・平 年 月 PET-CT 検査歴 （PET のみの実施を含む） 保険適応 条件確認 病 名 日 歳 □ なし 身長・体重 □ あり （ cm 年 kg 月 日 ） ※ （ ※ （ ※ ※ 早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む悪性腫瘍で、診断が確定していること。 ”疑い” は保険適応外のため自費扱いとなります。） 他の検査や画像診断により病期診断・転移・再発診断が確定できない症例であること。 悪性リンパ腫以外の治療効果判定や単なる経過観察目的の検査は保険適応外です。 ） 同一月内に予定を含むガリウムシンチを実施していないこと。 DPC 適応で入院されている場合（入院日・退院日を含む）は自費扱いとなります。 □悪性確定（□病期診断 □転移・再発診断） 保険 □治療効果判定（悪性リンパ腫のみ） □悪性疑い（おおむね 10 万円程度） 自費 □その他、上記以外 “てんかん” および ”心疾患” の診断は、当院では対応できません。 手術歴／放射線治療歴に関して、特に最近のものは内容・月日を詳しく記載してください。 再発診断の場合、「腫瘍マーカーが複数ヶ月著明に上昇し続けるが、画像では再発部位を特定できない。」 などの明確な理由を具体的に記載してください。 経 過 ・ 検査目的 (別 紙 可 ) 正確な診断のために必要となります。貴院で施行した CT 等のデータも持参してください。 検 査 に 対 す る 希 望 □ 通常（顔～大腿近位部） □ 頭部のみ（脳腫瘍の場合、解像度を上げて撮像します。） □ その他（四肢末梢の腫瘍など広範撮像が必要な場合は、理由と希望範囲を記載願います。） 新潟県立がんセンター新潟病院 FAX：025-234-0022 2/3 枚 （2013 年 8 月版） PET-CT 検査確認書 注意 ： 次に挙げる 7 項目のいずれかに該当する場合は、検査をお受けできません 検査 6 時間前からの絶食および糖尿病内服薬・注射の中止ができない 検査前の空腹時血糖を、200mg/dl 以下にコントロールできない 移動はストレッチャーである もしくは 車いすでトイレや移動に介助が必要 オムツや採尿バックを使用しており、１人で交換や廃液ができない 注射後約 1 時間、待機室において 1 人で静かに過ごすことができない 検査の間（30 分程度）静止ができない もしくは 鎮静が必要 妊娠中である 以下の患者状態確認表への記入をお願いします 感 染 症 移 動 授 乳 中 閉所恐怖 □ 無 □ 有 （ ） □ 歩行 □ 車いす （ただし、介助不要） 糖の入った輸液 糖 尿 病 腎機能異常 □ 無 糖 分 の 入った輸 液は 、検 査 の □ 有 6 時間前までに止めてください □ 無 □ 有 （空腹時血糖 mg/dl） □ 無 授乳は検査後 24 時間 □ 無 □ 有 控えてください （検査前に飲水あり） □ 有 （500ml の水負荷 □ 可 □ 不可） □ 無 1.5m 程度の筒状機器の ペースメーカー・ □ 無 □ 有 中へ入ります 植込み型除細動器 □ 有 （型式 ： ） 予約後に状況が変わりましたら、必ず当院へご連絡ください。 患者さんに検査の目的、概要、料金（2012 年現在、3 割負担の方で 3 万円程度）、検査前絶食・運動制 限などの必須事項について説明の上、同意を取得してください（別紙「PET-CT 検査同意書」をお使いくだ さい）。依頼書・確認書・同意書（計 3 枚）は、がんセンター新潟病院あてに FAX 送信または郵送してくださ い。FAX の場合は 30 分程度で予約日を確定し返信します。郵送の場合も FAX で返信します。 患者さん向けのパンフレット「PET-CT 検査 ご案内」を説明や同意取得の際にご利用いただいた上で、必 ず患者さんにお渡しください。 糖尿病を合併している患者さんの場合、検査 6 時間前からの絶食および糖尿病内服薬・インシュリン注射 の中止を確実に行い、かつ検査直前の血糖値が 200mg/dl を下回るように管理をお願いします。当日行う 簡易血糖値検査でこの数値を超えた場合は、検査ができなくなることもあります。 副作用発生時の処置が救護者の被ばくに繋がるため、CT 造影剤は使用しません。 検査当日の患者さんからは高エネルギーの放射線が出ているため、スタッフの被ばく防止の観点から、患 者さんに対する検査結果の説明は行いません。また、同日の他検査や診察依頼もお控えください。 正確な診断には、PET-CT 検査ご依頼の契機となった画像や過去の画像（特に CT & MRI）が非常に重要 です。画像データを納めた CD-R 等を患者さんにお渡しし、当院へ持参していただくようお願いします。 PET-CT 検査の画像データ（CD-R）および読影報告書は 1～2 開院日後の発送を基本としますが、諸般 の事情でさらに数日かかる場合も考えられます。特にご希望のある場合は、あらかじめお知らせください。 患者氏名 依頼医師サイン ( 科) 新潟県立がんセンター新潟病院 FAX：025-234-0022 3/3 枚 （2013 年 8 月版） PET-CT 検査説明書 FDG による PET-CT 検査は、院内で製造された放射性医薬品を静脈注射し、1 時間安静にした後 に約 30 分間でほぼ全身を撮影します。 検査中は、静かに寝ていてください。 検査に用いられる放射性医薬品は、2007 年度の日本アイソトープ協会の調査では、約 8 万人に 1 人の割合で何らかの副作用が発生したと報告されています。 万が一副作用が発生した場合、担当 医などが速やかかつ適切に対処します。 １回の PET 検査での被ばく量は，1 年間に自然界から受ける被ばく量（2.4mSv）と同程度です。同時 に撮像する CT による被ばく量は、検査の内容に応じて必要最低限の量に最適化します。 PET-CT 検査は、保険適応となる疾患が限定されていますのでご確認ください。2012 年現在、3 割 負担の方で 3 万円程度の自己負担となります。（保険適応外の場合には、おおむね 10 万円程度の 全額自己負担となります。） PET-CT 検査でも、病巣の種類やサイズによっては発見できない場合があります。 また、他の追加 の検査が必要となる場合もあります。 前日から当日の運動制限や食事制限など、注意事項が多数あります。用意したパンフレットを熟読 の上、これらを厳守してください。守られていない場合は、検査が不能となることがあります。 新潟県立がんセンター新潟病院 PET-CT 検査部門では、ビデオカメラを用いて検査の進行状況把 握や患者さんの案内を行っています。 ビデオ画像を診療以外の目的に使用することはありません。 検査結果を、医学学会や医学雑誌に発表させていただく場合があります。 ただし、氏名などのプラ イバシーに関する個人情報は、一切発表しません。 PET-CT 検査同意書 私は、PET-CT 検査の有効性および限界、これに伴う危険性、検査前注意事項、料金などにつ いて主治医より説明を受け理解しましたので、検査を受けることに同意します。 また、検査中に 緊急の処置を行う必要が生じた場合は、それを受けることを了承します。 ※同意に関するお考えが変わったときは、いつでも取り消すことができます。 年 説明医師 （署名） 患者氏名 （署名） 月 日 新潟県立がんセンター病院 PET-CT 検査パンフレット ４枚中 １枚目 新潟県立がんセンター病院 PET-CT 検査パンフレット ４枚中 2 枚目 がん細胞 正常細胞 放射性物質 放射線 放射線 ブドウ糖 [¹⁸F]FDG がん細胞は、一般的に正常 細胞の３∼８倍ものブドウ 糖を取り込む性質がありま す。 そこで、[¹⁸F]FDGという検 査薬を使用します。 [¹⁸F]FDGは、 ブドウ糖に放 射性物質を合成したもの で、がんの位置を知らせる 発信機の役割をします。 静脈から[¹⁸F]FDGを投与 し、約1時間安静にして、全 身に行きわたらせます。 がん細胞は[¹⁸F]FDGをブ ドウ糖と勘違いし、たくさん 取り込みます。 PET装置が[¹⁸F]FDGから出 る放射線を検知し、がんの 有無や位置を特定します。 このとき同時にCTを撮影し ています。 検査後[¹⁸F]FDGの放射線は徐々に弱くなっていきます（２時間で半分に減少）。 また、尿から排泄されますので、翌日にはほとんど体内に残りません。 検査時間はおおむね3時間くらいです。検査が終わるまで検査室を出ることはできません。 [¹⁸F]FDG 当日は、検査の流れについて説明 した後、問診や血糖値測定を行い ます。その結果（血糖値200㎎/dL以 上など）によっては検査が出来な い場合があります。 前日からの激しい運動や作業は、 避けてください。また検査前は6時 間以上の絶食が必要です。水（糖分 の入っていないもの）は飲んでも かまいません。 検査衣に着がえ、[¹⁸F]FDGを腕か ら静脈注射します。機械注入により 1∼2分ほどで体内に入ります。 会計・帰宅 １ 再 ２ 排尿後、約30分かけてPET-ＣＴ撮 影をします。再度待機室にてお休み いただき、時間をおいて2度目の撮 影をします。 2度目の撮影の後、検査終了になり ます。その日は妊婦や乳幼児との 接触を控えるよう心がけてくださ い。 新潟県立がんセンター病院 PET-CT 検査パンフレット ４枚中 ３枚目 当院のPET-CT検査は、保険適用疾患のうち悪性腫瘍（早期胃がんを除き、悪性リンパ腫を含む）を検査 対象とします。詳しくは主治医にご相談ください。 新潟県立がんセンター病院 PET-CT 検査パンフレット ４枚中 ４枚目 ■お申し込み 主治医 検査依頼 予約日時決定 がんセンター 地域連携・相談支援センター 予約日時の連絡 主治医 各医療機関の主治医から、がんセンター新潟病院に、FAXで検査の申し込みをします。 その後、がんセンター 新潟病院で予約日時を決定し、折り返し依頼元の主治医に連絡します。検査の詳細についてのご説明は、依 頼元の主治医が行います。 ■検査当日から結果説明まで 中央待合ホール 6∼8番 移動 がんセンター 検査結果 核医学検査室 検査当日は保険証、検査予約票、紹介状、画像デー タの入った資料（CD、 フィルムなど）を持参してくだ さい。中央待合ホール6∼8番で受付後、核医学検 査室（PET・アイソトープ室）にて検査します。検査結 果が出るのは、おおむね２∼３日後になり、依頼元 の主治医へ郵送します。なお、検査当日は、結果の ご説明はできません。 PET-CT 核医学検査室 ❷ （PET・アイソトープ室） エレベータ 受付 エレベータ 救急室 受付・会計 6∼8番 中央待合ホール 新潟県立がんセンター新潟病院 核医学検査室（PET・アイソトープ室） TEL.025-266-5111（内線2147） 外来入口 受付 薬剤部 入退院入口 階段 WC 中央放射線 新潟県立がんセンター新潟病院 地域連携・相談支援センター TEL.025-234-0011 FAX.025-234-0022 検査予約用 案内図（がんセンター1F） 放射線治療科 ■予約についてのお問い合わせ 主治医 （PET・アイソトープ室）
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