ファックスで申し込みの場合：０８９－９９９－１１９５「PET-CT 単独Ⅰコース」受診申込書対象臓器当センターの検診方法全身 PET-CT ［追加項目］ ○印割引料金（円、税込）基本料金（円、税込） 10％割引 20％割引 30％割引 108,000 97,200 86,400 75,600 追加をご希望の方は、○印をつけて下さい対象臓器当センターの検診方法胃・食道料金（円、税込）内視鏡（第 2・４土曜日のみ可能）胃・肝臓・ 15,100 腫瘍マーカー(CEA・PSA・CA125・ABC 検診・肝炎前立腺・その他 9,700 ウィルス検査)と血液・生化学検査乳房腰椎・大腿骨マンモグラフィ(女性のみ) 6,300 骨密度測定：ＤXA 法(二重エネルギーX 線吸収法) 4,800 ※追加項目の割引はありません。 ●割引について（併用可）※割引は基本料金にのみ適用されます。リピーター割引家族割引 10% 前回の受診日から２年以内にお申し込みされる場合 10% ご家族で同時にお申し込みされる場合（コース、受診日は別々でも可）ご家族の氏名（企業割引 10% ）当院とのＰＥＴ検査契約を交わした企業企業名( ) お支払いはクレジットカード、デビットカードでも可能です。 PET-CT 単独コースは月曜から土曜日まで実施しております。受診日のご希望がある場合はご記入ください。 ●受診希望日第 1 希望平成年月第２希望日( ) 平成年月第３希望日( ) 平成年月日( ) ●お食事券不要当日の検査終了後、面談までの休憩時間にご利用いただけるお食事券を準備しております。 □ ご不要な方は印をお付けください。（院内食堂・マンダリーヌの定食）平成　年　月　日 (受診者)　〒住　所フリガナ生年月日　年　月　日生 ( )歳連絡先氏　名携帯電話番号（男・女）当院受診歴　なし／あり(診察券登録番号　) 私は、「がんドックのご案内」の内容を十分理解した上で受診申込いたします。印 2014.2(S)