日本ガイシスポーツプラザ使用申込書

減免
第　-　号
管
理
課
長
係
長
受
付
受
付平成　年　月　日
該当・非該当
日本ガイシスポーツプラザ使用申込書
平成
（あて先）　名古屋市総合体育館ＮＫ共同事業体
代表　公益財団法人名古屋市教育スポーツ協会　理事長
年
月
日
（申込者）住　所
（団体は主な事務所の所在地）
氏　名（フリガナ）
生年月日　年　月　日
（団体はその名称と代表者）　電話（　）　－
次のとおり、施設を使用したいので申し込みます。
使用目的
入場予定
人　員
種　目
(行事名等)
氏　名（フリガナ）
名
住　所
使用責任者
電話（　）　－
月　日（　）　：　～　：　営利目的
月　日（　）　：　～　：　入場料等
の徴収
使用期日
及び時間
◎ プール・アイスアリーナ
使用区分
◎ 会議室
競泳プール（全面・一部）
飛込プール（全面・一部）
アイスリンク（全面・一部）
５０ｍ温水プール（全面・　ｺｰｽ）
◎ 弓道場
第１会議室
第２会議室
◎ 飛込練習室
近的場
遠的場
全面専用
有　・　無
有　・　無
金額
円
◎ 選手控室兼軽運動室
全面専用
◎ 宿泊研修室
宿泊
拡声装置（競泳ﾌﾟｰﾙ・飛込ﾌﾟｰﾙ・50ｍ温水ﾌﾟｰﾙ・ｱｲｽﾘﾝｸ・弓道場）
電気得点表示装置（競泳ﾌﾟｰﾙ・飛込ﾌﾟｰﾙ・50ｍ温水ﾌﾟｰﾙ・ｱｲｽﾘﾝｸ・近的弓道場・遠的弓道場）
附属設備
体育器具（　）器具（　）式
大型映像装置（文字・映像・広告文字・広告映像）
自動審判計時装置（競泳ﾌﾟｰﾙ・５０ｍ温水ﾌﾟｰﾙ）
冷暖房設備（　時間）
特別設備
適　用
要　・　否
内　容
アマチュアスポーツ及びレクリエーション
そ　の　他
利用料合計（詳細裏面）
領収年月日
円
平成　年　月　日
領収書番号
№
※　太線内のみ、ご記入ください。
※　ご記入いただきました個人情報は、本使用許可事務以外には使用いたしません。
※　名古屋市暴力団排除条例第7条の規定により、暴力団の利益になる使用は許可しません。また、使用
許可後に暴力団の利益になる使用であることが判明したときは、使用許可の取り消し等を行います。
上記事由を確認する必要がある場合には、申請書に記載されている情報を愛知県警察本部に照会する
ことがあります。

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