（記載例：「登録証再交付申請書」＜介護福祉士の例＞） 記入すべき部分に、漏れなく、ボールペンで、正確に記入してください あなたの資格に○を記入する。 様式 登録証再交付申請書 登録証に記載している 登録年月日、登録番号、 氏名、生年月日（元号 に○）を記入する。 登録年月日、登録番号 が分からない場合、無 記入でよい。 資 格 社会福祉士・介護福祉士・精神保健福祉士 登録年月日 平成 １５ 年 ４ 登録番号 第 D １２３４５６ (フリガナ) 氏 名 生年月日 ― 月 １ 号 コウ セイ タ ロウ 厚 生 太 郎 大正・昭和・平成 ５０ 日 年 ２ 月 ３ 日生 社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第 26 条において準用する第 13 条第 1 項の規定または精神保 健福祉士法施行規則第 14 条第 1 項の規定に基づき、下記の理由により再交付を申請します。 理 由 紛失又は汚損の別に、 申 請の理由 を記入 す る。 東日本大震災の津波により登録証が流出したため 平成 ２8 年 ４ 月 １ 日 公益財団法人社会福祉振興・試験センター理事長 様 現住所には、現在住んで いる住所を記入する。 現住所 〒 １１２−０００４ 東京都文京区○○１−２−３ マンション○○８０２号 (フリガナ) コウセイタロウ 氏 名 厚 生 太 郎 電話場号はどちらか Ｔ Ｅ Ｌ ０３ −３９４６−○○○○ 一方の記入でもよい。 携 帯 − − 注 1.「資格」には、該当する資格種類に○を記入してください。 ２.「生年月日」には、該当する元号に○を記入してください。 ３.「理由」には、紛失又は汚損の別とその理由を記入してください。 ４.「現住所」には、現在お住まいの住所を記入してください。 ５.「氏名」には、署名してください。 ６.必ず、 「戸籍抄本」 、 「戸籍の個人事項証明書」、 「本籍地を記載した住民票」のいずれか１通(原本)を添 付してください。 ７. 汚損による場合は、登録証(原本)を添付してください。 様式 登 録 証再 交 付申 請 書 資 格 社 会 福 祉士 ・ 介 護福 祉 士 ・精 神 保 健福 祉 士 登録年月日 平成 登 録 番 号 第 年 月 日 ― 号 (フリガナ) 氏 名 生 年 月 日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第 26 条において準用する第 13 条第 1 項または精神保健 福祉士法施行規則第 14 条第 1 項の規定に基づき、下記の理由により再交付を申請します。 理 由 平成 年 月 日 公益財団法人社会福祉振興・試験センター理事長 現 住 所 様 〒 （フリガナ） 氏 名 Ｔ Ｅ Ｌ - - 携 - - 帯 注 1.「資格」には、該当する資格種類に○を記入してください。 ２.「生年月日」には、該当する元号に○を記入してください。 ３.「理由」には、紛失又は汚損の別とその理由を記入してください。 ４.「現住所」には、現在お住まいの住所を記入してください。 ５.「氏名」には、署名してください。 ６.必ず、 「戸籍抄本」、 「戸籍の個人事項証明書」 、 「本籍地を記載した住民票」のいずれか 1 通(原 本)を添付してください。 ７ 汚損による場合は、登録証(原本)を添付してください。
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