別記様式１ 平成 年 月 日 和泉市登録統計調査員申込書 和 泉 市 長 あて 和泉市登録統計調査員として登録したいので、和泉市登録統計調査員制度実施要綱第７条の規 定に基づき申込みをします。 なお、統計調査等実施の際は、統計法・関係法令を遵守し、責任を持って調査を行い、調査に よって知り得た情報は他に漏らさないことを誓約いたします。 フリガナ 氏 名 ㊞ 〒 生年月日 大・昭・平 性 別 男 年 月 ・ 女 日 － 現住所 職 勤務先名称： 電話番号： 業 連 絡 先 自 宅 携 帯 メールアドレス 移 動 手 段 １．徒歩 ２．自転車 ３．その他（ 調 査 希 望 地 区 １．どこでもよい ２．自宅付近 希 望 す る 時 期 １．いつでも可能 ２．不可時期（ １．無 ２．有 希望調査の種類 統計調査の経験 １．無 ２．有 ） ３．その他（ ） ） □世帯対象調査（例：国勢調査、住宅土地統計調査等） □事業所・企業対象調査（例：経済センサス活動調査等） □製造業対象調査（例：工業統計調査等） □国勢調査 回 □他の統計調査 回 調査名： 受理年月日 市 記 入 欄 登録年月日 登録番号
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