（参考様式１）
ア. 建設資金に係る借入金償還関係
借入額
円
年利
年
借入先
償還期間
償還額
％
円
（元金）
円
（利息）
円
介護報酬
その他
償還財源
借入額
円
年利
年
借入先
償還期間
償還額
円
（元金）
介護報酬
その他
償還財源
％
円
（利息）
円
（参考様式２）
イ. 既借入状況（前年度末現在）
（千円）
借
入
先 貸付契約年月
（償還期間）
当該借入額
（元金残高）
施
設
名 前年度償還額 償還財源の内訳
（元金・利息） （個人贈与の場合は、個人別内訳を記入すること）
年 月
（ ） （ ）
（ ）
年 月
（ ） （ ）
（ ）
年 月
（ ） （ ）
（ ）
年 月
（ ） （ ）
（ ）
年 月
（ ） （ ）
（ ）
年 月
（ ） （ ）
（ ）
年 月
（ ） （ ）
（ ）
年 月
（ ） （ ）
（ ）
（ ）
（ ）
合 計
（参考様式３）
ウ 借入金返済計画表
施設名
借入先
返済
回数
1
返済年
度
元金
利息
利息 ％
合計
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
合計
※借入先（医療機構、県社協）、（特養、併設事業所、土地等）ごとに作成
償還財源
ホテルコスト
介護報酬
（参考様式３）
≪作成例≫
ウ 借入金返済計画表
施設名
借入先
返済
回数
1
返済年
度
元金
利息
2
3
4
・福祉医療機構 ２０年償還
・県社会福祉協議会 １６年償還
利息 ％
合計
償還財源
ホテルコスト 介護報酬
特養、併設事業所、土地等
ごとに作成すること。
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
合計
※借入先（医療機構、県社協）、（特養、併設事業所、土地等）ごとに作成

（参考様式3） ウ 借入金返済計画表 施設名 利息 ％ ホテルコスト 介護

株式会社 役 員 等 履 歴 書

借入金返済計画表

（様式10）物件の写真 (PDF形式, 43.55KB)

ア 建設工事費按分表

借入金償還計画表（市中金融機関）

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（項目）名 介護実習 9-6 こころとからだのしくみと生活

【割賦の支払例】 設備価格 1000 万円 【リースの支払例】 設備価格 1000

借入金償還計画表（独立行政法人福祉医療機構）

【様式4-3】（PDF形式 5キロバイト）