第15回君が作る宇宙ミッション申込用紙

第 15 回君が作る宇宙ミッション
用紙 A
② 男・女
ふりがな
① 氏名
③ 西暦
〒
年
⑤ ☎
④ 住所
月
日生まれ
－
⑥ E-mail
－
＠
（任意）
⑦ 学校名
⑧ 学年
年
⑨「君が作る宇宙ミッション」を知ったきっかけ（一つを選択してください）
☐ a. 参加者募集ポスター
☐ g. JAXA のウェブサイト
☐ b. きみっしょん Twitter
☐ h. フリーペーパー（名前:
☐ c. 新聞・雑誌（名前:
）
）
☐ i. 家族・親戚
☐ d. 先生
☐ j. 日本天文学会ジュニアセッション
☐ e. 友達・先輩後輩
☐ k. その他（
）
☐ f. JAXA の事業所の特別公開
⑩「君が作る宇宙ミッション」に応募した理由（複数回答可）
☐ a. 宇宙に興味があるから
☐ f. 学校での活動の一環で（部活動など）
☐ b. 将来宇宙に関わる仕事をしたいから
☐ g. 他の宇宙イベントに参加して楽しかったから
☐ c. 周りの人に勧められたから
☐ d. 宇宙好きの友達を作りたいから
（イベント名:
☐ h. その他（
）
）
☐ e. 研究者や大学院生について知りたいから
★応募書類に含まれる個人情報については、「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」に基づき厳重
に管理し、本プログラム遂行のために利用します。
★手書きにて記入する際には、ボールペン等を使って濃く記入して下さい。
★自分用の控えを取っておいて下さい。
★本アンケートの結果は参加者の選抜には一切影響しません。
第 15 回君が作る宇宙ミッション
用紙 B(1/2)
選択した設問 Q.
※枠線からはみ出さないように記入して下さい
氏名
学校名
第 15 回君が作る宇宙ミッション
用紙 B(2/2)
※枠線からはみ出さないように記入して下さい
氏名
学校名

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