徳島文理大学 第５回 語学センターフェスティバル－英語暗誦コンテスト－ 参加申込書兼同意書 【高校生部門】 姓 名 性別 国籍 ふりがな 氏名 男 ・ 女 学年 年齢 ローマ字 年 住所 （〒 － ） 歳 都道 府県 電話番号 （携帯・自宅どちらでも可）連絡がとれる番号を書いてください E-mail （携帯・PC どちらでも可）ドメイン指定受信など受信制限機能を利用している場合、本学事務局からのメールが届くよう設定してください なし ・ あり → 年 ヶ月（国 名： ） 英語による 学校教育を 受けた経験 なし ・ あり → 年 ヶ月（学校名： ） 英文 高校名 和文 キ リ ト リ 線 海外居住歴 立 高等学校 ※正式名称で記入してください 高校住所 （〒 － ） 都道 府県 ℡（ ） 姓 指導教諭名 － 名 ふりがな ※指導を受ける先生がいる場合は記入をお願いします。 ※審査には関係ありません。 先生 本学事務局よりお問合せをする場合がありますので、電話番号・E-mail は必ず連絡のとれるものを記入してください。 記入上の注意 ☆記入は、黒または青のペンもしくはボールペンでお願いします。 ☆メールアドレスを記入する際には、数字の「０（ゼロ），１（イチ）」とアルファベットの「O（オー），I（アイ），ｌ（小文字のエ ル）」、真ん中の「－ハイフン」と下側の「＿アンダーバー」等の区別がつくようにお願いします。 ☆裏面の同意書に署名・捺印を忘れないようお願いします。 裏面に続く —5— 01-12_5回英語暗誦本文2校.indd 5 16/03/10 11:51 応募に関する留意事項（同意書） 知的財産権に関する事項 「英語暗誦コンテスト」に関する広報・ＰＲ、教育指導等のために主催者および主催者の認める第三者が、営利を 目的とせず、コンテスト内容の公開、展示、印刷等で無償かつ無期限にて使用します。 個人情報に関する事項 １． 応募者の個人情報は、徳島文理大学の「個人情報保護方針」に基づき管理し、当コンテスト運営上の連絡 や資料等の作成、各種手続きにのみ利用いたします。 ただし、入賞者の氏名・学校名・学年を本学の大学案内、ホームページ、大学通信等に掲載することがありま す。 ２． コンテスト時に撮影した写真・映像については、本学の大学案内、ホームページ、大学通信等に掲載すること があります。また、映像についてはDVDにし、閲覧用(貸出)として利用させていただきます。 上記同意書の内容を理解し、承諾のうえ応募します。 2016 年 月 日 署名（本人） ㊞ 2016 年 月 日 保護者署名 ㊞ ☆今後の参考にさせていただきたいと思いますので、ご協力お願いいたします。 該当するアルファベットに○印をつけてください。 １．このコンテストに応募した動機は何ですか？（複数回答可） Ａ. 英語が好きだから Ｂ. 自分の英語力を試したいから Ｄ. 親が勧めるから Ｅ. 賞品がもらえるから Ｆ. その他（ Ｃ. 高校の先生が勧めるから ） ２．このコンテストを何で知りましたか？（複数回答可） Ａ. 高校の先生が教えてくれた Ｂ. 友人が教えてくれた Ｃ. ホームページを見た Ｄ. ポスター・募集要項を見て（どこで： ） Ｅ. その他（ ） ＊ご記入いただいた内容は、審査とは一切関係ありません。 —6— 01-12_5回英語暗誦本文2校.indd 6 16/03/10 11:51
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