いちはら創業ワンストップ相談 申込書 【創業相談者・基本情報】 ふりがな 性別 男 ・ 女 相談者氏名 年齢 歳 郵便番号 生年月日(和暦) 年 月 日 住所 電話番号 （携帯） ＦＡＸ メールアドレス 【創業相談内容】（漠然としたものでも構いません） 創業希望業種 創業希望時期 平成 年 月ごろ 創業希望場所 創業内容詳細 現在の職業 □ □ □ □ 無職 会社員 自営業（業種： ） その他（ ） 窓口利用の きっかけ □ □ □ □ □ ホームページ パンフレット 知人の紹介 他機関の紹介 その他 個人情報取扱に関する同意書 創業支援を受けるにあたり、以下に掲げることついて同意いたします。 ① 下記の創業支援事者に対して、私の住所、氏名、連絡先等、属性関する情報 並びに支援の内容を提供すること。 ② 下記の創業支援事者が、私が受けた創業支援の具体的な内容を市原市に 提供すること。 御署名 連携支援事業者 □ 市原商工会議所 □ □ □ □ □ □ □ ㊞
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