受付番号 平成２７年度墨田区区民行政評価委員会委員申込書 平成２７年 ふりがな 氏 性 名 男・女 〒 住 別 月 日 生 年 月 日 大正・昭和・平成 年 月 日（ 歳） − 所 連 絡 先 （ ） FAX （ ） メールアドレス 勤 務 先 名 所 在 地 勤 務 先 職 業 １ 会社員 ２ 自営業 ３ 主婦 ４ 無職 ５ その他（ ） 興味のある区政の分野 区政や地域活動との関わり ※現在または今までに、区政や地域での活動に参加していることがありましたらお書きください。 （例：審議会・協議会・ 委員会等の委員、ワークショップへの参加、町会・自治会活動、ボランティア、NPO 活動、モニター参加など） 名 称 等 期 間 １ ∼ ２ ∼ ３ ∼ ４ ∼ ５ ∼ この申請書に必要事項をご記入いただき、小論文を添えてご提出ください。 応募の際に寄せられた個人情報については、選考及び選考結果の通知以外に使用することは ありません。 申込及び問合せ先 墨田区企画経営室 企画・行政改革担当（区役所７階） 〒130-8640 墨田区吾妻橋一丁目 23 番 20 号 電話：03-5608-6230 FAX：03-5608-6407 E メール：[email protected]
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