バイオバンク同意撤回書 - 国立成育医療研究センター

（様式２）
バイオバンク同意撤回書
国立成育医療研究センター理事長殿
私（提供者ご本人あるいは代諾者）
は、国立成育医療研究センター・バイオバンク事業「二世代・三世代ゲノムのバイオ
バンク事業」に参加することに同意しておりましたが、その同意をここに撤回します
ので、私が提供しました検体の廃棄、および診療情報の削除をお願いします。
平成
年
月
日
検体提供者氏名
（本人自署、もしくは代諾者記載）
※お子さんの検体や診療情報に関する請求の場合には、以下もご記入ください。
代諾者自署
（続柄：
）
代諾者自署
（続柄：
）
この撤回書は、主治医宛てにご郵送下さい。
なお、この書式でなくとも、下記の連絡先にご連絡いただければ対応いたします。
国立成育医療研究センター
157-8535 東京都世田谷区大蔵
２-１０-１
TEL: 03-3416-0181（代表）
（様式３）
成育バイオバンク登録番号の通知依頼文書
国立成育医療研究センター
個人情報管理者殿
「二世代・三世代ゲノムのバイオバンク事業」への参加について、検体を提供ください
ました以下の研究協力者から同意撤回の求めがありました。つきましては、検体および
診療情報の廃棄を行いますので、該当する成育バイオバンク登録番号を事業代表者にお
伝えください。
同意撤回希望患者氏名：
国立成育医療研究センター
平成
年
月
カルテ ID 番号：
日
「二世代・三世代ゲノムのバイオバンク事業」
事業責任者：国立成育医療研究センター研究所秦健一郎
（様式４）
検体および診療情報の利用中止の実施連絡文書
国立成育医療研究センター
バイオリソース情報室長殿
検体システム管理室長殿
下記の請求がありましたのでご連絡します。検体および診療情報の処理をお願いしま
す。
請求内容：
私（提供者ご本人あるいは代諾者）は、国立成育医療研究センター・バイオバンク事
業「二世代・三世代ゲノムのバイオバンク事業」に参加することに同意しておりまし
たが、その同意をここに撤回しますので、私が提供しました検体の廃棄、および診療
情報の削除をお願いします。
成育バイオバンク登録番号：
平成
年
月
日
「二世代・三世代ゲノムのバイオバンク事業」
事業責任者：国立成育医療研究センター研究所秦健一郎
（様式５）
検体および診療情報の使用・保存中止の実施連絡文書
国立成育医療研究センター
事業責任者殿
下記のご請求内容に従い、検体および診療情報を処理いたしましたので、ご報告いたし
ます。
請求内容：
私（提供者ご本人あるいは代諾者）は、国立成育医療研究センター・バイオバンク事
業「二世代・三世代ゲノムのバイオバンク事業」に参加することに同意しておりまし
たが、その同意をここに撤回しますので、私が提供しました検体の廃棄、および診療
情報の削除をお願いします。
成育バイオバンク登録番号：
平成
年
月
日
国立成育医療研究センターバイオバンク事業
バイオリソース情報室長
検体システム管理室長
（様式 6）
検体および診療情報の使用・保存中止の実施確認文書
検体ご提供者
殿
下記のご請求内容について、成育バイオバンク長に連絡しました。また、別紙のとおり
検体および診療情報が処理されたことを確認する文書を受け取りましたのでご報告い
たします。なお、本事業にご参加いただき誠にありがとうございます。事業者を代表し
て、御礼申し上げます。
ご請求内容：
私（提供者ご本人あるいは代諾者）は、国立成育医療研究センター・バイオバンク事
業「二世代・三世代ゲノムのバイオバンク事業」に参加することに同意しておりまし
たが、その同意をここに撤回しますので、私が提供しました検体の廃棄、および診療
情報の削除をお願いします。
「二世代・三世代ゲノムのバイオバンク事業」
事業責任者：国立成育医療研究センター研究所秦健一郎
（様式７）
意思表示変更通知書
国立成育医療研究センター理事長殿
私（提供者ご本人あるいは代諾者）
は、
“二世代・三世代ゲノムのバイオバンク事業”における意思表示内容を下記のよ
うに変更します。
あなたの続柄について、該当する□にチェックしてください。
□ご本人 ※妊婦さんのことです。
□お子さん ※お子さんからご提供いただく検体とは臍帯血や胎盤のことです。
□お子さんの父親
□お子さんの祖父（母方・父方） ※母方か父方のどちらかに○まるをお付け下さい。
□お子さんの祖母（母方・父方）
1.
私の診療・介護・転出入・死亡等に関する情報について、医療機関や公的機関（保健所、
都道府県・市町村等）に本バンクから問い合わせを行い、一定の請求手続き（閲覧、転
記、写しの交付等：例. 住民票請求、死亡小票請求）を経たうえで、本バンクに集積し、
研究に利用すること。
（
2.
）同意します
（
）同意しません
私に関する各種検体・診療情報を、営利企業を含む研究機関に対して提供するこ
と。
※本バンクの役割のひとつは、新しい医薬品・医療機器（診断機器を含む）の製
品開発を助けることにあります。そのため本バンクでは、提供いただいた各種試
料等と診療情報を、それらから個人情報を削除したうえで、製薬メーカーや医療
機器メーカーなどの営利企業を含む研究機関に提供し、研究に利用しています。
（
ご記入日：平成
年
月
日
）同意します
（
）同意しません

Download Report