主治医の先生に記入をお願いしてください相談依頼書１．相談者様の妊娠と薬に関する相談を依頼します。２．主治医の先生の連絡先記入日平成病院住所〒病院ＴＥＬ（ ※スタンプ印等ご使用いただいて結構です。年月 ― 日 ― ※相談者の記入によるものは無効です）病院・医院名医師名３．相談方法のご希望について＜妊娠と薬外来での相談＞（ご希望の相談方法ＡorＢに☑を付けてください） ※　国立成育医療研究センターから指定の拠点病院に回答書を送付します次ページのいずれかの医療機関で面談による相談を行います。専門外来での相談で、時間は20分～30分程度で医師と薬剤師が相談に応じます。相談終了後、主治医の先生に報告させていただきます。 □　Ａ. 「妊娠と薬外来」での相談いずれかに ✓ してください次ページに相談可能な拠点病院一覧があります。選択して下記にご記入ください。病院名: 病院名は略称で構いません。　（例）国立成育医療研究センター：成育＜主治医のもとでの相談＞妊娠と薬情報センターから主治医の先生に薬の情報（回答書）を郵送します。それをもとに患者様に薬剤の説明をお願いします。回答書を簡易書留で郵送するため、 310円分の切手を必ず同封してください。（相談者負担） □　Ｂ. 主治医のもとでの相談 ※お申し込みの際には必ず返信用封筒（相談者宛、82円切手貼付）をご同封ください（相談者負担）＜相談依頼書1/2ページ＞ ※このページは提出不要です ★☆先生方へ　必ずお読みください☆★ ● 妊娠と薬情報センターは、厚生労働省の事業として妊婦ならびに妊娠を考えている女性を対象に、妊娠中の薬剤使用に関する情報を提供しています。 ● 相談の方法は2通りあります。妊娠と薬外来での相談主治医のもとでの相談です。いずれかの１つを選択し、下記１～３をご記入いただき、患者さまにお渡しください。 ● 相談の申し込みは患者さまご自身が行います。 ※ 相談方法は、薬の種類など状況によって先生のご希望通りにならない場合があります。〒157-8535 東京都世田谷区大蔵2-10-1　国立成育医療研究センター内妊娠と薬情報センターＴＥＬ０３－５４９４－７８４５「妊娠と薬外来」での相談が出来る病院の一覧妊娠と薬情報センター薬外来をご希望の方は下記の病院のいずれかを選択し、前ページに記入してください。 □　国立成育医療研究センター（世田谷区） □　北海道大学病院（札幌市北区）略称：成育略称：北海道 □　岩手医科大学附属病院（盛岡市） □　弘前大学医学部附属病院（弘前市）略称：岩手略称：弘前【2015年度開設】 □　東北大学病院（仙台市青葉区） □　福島県立医科大学附属病院（福島市）略称：東北略称：福島 □　筑波大学附属病院（つくば市） □　前橋赤十字病院（前橋市）略称：筑波略称：前橋 □　埼玉医科大学病院（入間郡毛呂山町） □　千葉大学医学部附属病院（千葉市中央区）略称：埼玉略称：千葉 □　横浜市立大学附属病院（横浜市金沢区） □　新潟大学医歯学総合病院（新潟市中央区）略称：横浜略称：新潟 □　富山大学附属病院（富山市） □　信州大学医学部附属病院（松本市）略称：信州略称：富山【2015年度開設】 □　金沢医療センター（金沢市） □　浜松医科大学医学部附属病院（浜松市東区）略称：金沢略称：浜松 □　名古屋第一赤十字病院（名古屋市中村区） □　長良医療センター（岐阜市）略称：名古屋略称：長良 □　三重大学医学部附属病院（津市） □　京都府立医科大学附属病院（京都市上京区）略称：三重略称：京都 □　大阪府立母子保健総合医療センター（和泉市） □ 神戸大学医学部附属病院（神戸市中央区）略称：大阪略称：神戸 □　奈良県立医科大学附属病院（橿原市） □　日本赤十字社和歌山医療センター（和歌山市）略称：奈良略称：和歌山【2015年度開設】 □　鳥取大学医学部附属病院（米子市） □　岡山医療センター（岡山市北区）略称：鳥取【2015年度開設】略称：岡山 □　広島大学病院（広島市南区） □　四国こどもとおとなの医療センター（善通寺市）略称：広島略称：四国 □　九州大学病院（福岡市東区） □　徳島大学病院（徳島市）略称：徳島略称：九州 □　熊本赤十字病院（熊本市東区） □　宮崎大学医学部附属病院（宮崎市）略称：熊本【2015年度開設】略称：宮崎 □　鹿児島市立病院（鹿児島市） □　沖縄県立中部病院（うるま市）略称：鹿児島略称：沖縄相談可能な「妊娠と薬外来」は全国に広がっています。最新の情報はホームページでご確認ください。 http://www.ncchd.go.jp/kusuri/index.html ＜相談依頼書2/2ページ＞