様式第4号(第4条関係) 松本市市道自営工事等着手届 年 月 日 (あて先)松本市長 住 所 氏 名 印 電 話( 年 月 日付け松建維指令第 ) ― 号で承認を受けた市道の自営工事 等に着手したいので、松本市市道の占用等に関する規則第4条の規定により、次のとお り届け出ます。 工 事 の 場 所 路線名 市道 号線 場 所 松本市 車道・歩道・その他 工 事 の 内 容 工 事 の 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 住所又は所在地 氏名又は名称 工 事 施 行 者 連 絡 先 (電 話 ) 現場責任者 ─ 住 所 氏 名 連絡先(電話) ─ ─ ─ ※ 添付書類:承認書の写し・工事工程表・道路使用許可証の写し ※ 上記のとおり届出がありました。 届出受付 ・ ・ 備 裁 欄 No. 考 維 決 係 持 係 長 課 課 合 課 長 議 欄 係 係 長 課 長
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