様式第２８号 使用料等減額（免除）申請書 明石市長 年 月 日 丁目 番地 番 号 様 申請者 住所又は所在地 町 氏名又は名称 及び代表者の氏名 印 （電話 ― ） 明石市下水道条例第25条の規定により、次のとおり使用料等減額（免除）の申請をします。 減 免 の 種 類 □ 使用料 ■ 占用料 □ 手数料 減 免 を 受 け よ う と す 減 る 免 期 由 間 年 月 月 日まで 使用料の場合 使用水の種類 □水道水 □井戸水（動力・手動）□水道・井戸水共用 所 □ □ 水道番号 途 洗 便 有 無 占用の場合 占用の場所 減 免 期 間 平成 許 可 番 号 第 面 積 年 月 平成 日 から 年 月 日まで 等 ※ 年 月 日 決裁欄 上記のとおり申請があり、調査の結果適当と 認めたので承諾してよろしいですか。 課長 １ ２ ３ 平成 号 事務処理欄 承諾年月日 注 年 排第 用 号 日から 排水設備番号 水 ※ 理 ※印の欄には、記入しないでください。 理由欄はできるだけ詳細に記載してください。 事実を証する書類は必ず添付してください。 調整係長 係
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