Ｓ－15号様式
確認審査申請取り下げ届
平成　年　月　日
株式会社確認サービス
代表取締役　仲 島　聰　様
申請者
住　所
氏　名
印
平成　年　月　日に申し込みました確認検査の申請については、都合により株式
会社確認サービス確認検査業務約款第４条の規定により取り下げます。
申請年月日
平成　年　月　日
建築主、設置者
又は建造主氏名
建築場所、
設置場所又は
建造場所
取り下げ理由
※受付欄
備　考
※決裁欄
※備　考
１．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２．届出者の押印は、氏名を自署する場合にあっては省略することができる。
３．※印欄には、記入しないこと。