S-15号様式 確認審査申請取り下げ届 平成 年 月 日

S-15号様式
確認審査申請取り下げ届
平成 年 月 日
株式会社確認サービス
代表取締役 仲 島 聰 様
申請者
住 所
氏 名
印
平成 年 月 日に申し込みました確認検査の申請については、都合により株式
会社確認サービス確認検査業務約款第4条の規定により取り下げます。
申請年月日
平成 年 月 日
建築主、設置者
又は建造主氏名
建築場所、
設置場所又は
建造場所
取り下げ理由
※受付欄
備 考
※決裁欄
※備 考
1.用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。
2.届出者の押印は、氏名を自署する場合にあっては省略することができる。
3.※印欄には、記入しないこと。