Beitrittserklärung Fasnachtsgesellschaft Fahrnau e.V. Hiermit melde ich mich als Mitglied in der Fasnachtsgesellschaft Fahrnau e.V. an. Vorname und Nachname:✎......................................................................................................................................... Straße und Hausnr.: ✎ ......................................................................................................................................... Postleitzahl und Ort: ✎ ......................................................................................................................................... Geburtsdatum: ✎ ......................................................................................................................................... Untergruppierung (zur Zeit der Anmeldung): Bättelsäcke Bürgerwehr Düfzelgeister Fanfarenzug Fahrnau Schiebe-Chnächt Kürnberg Wuhrchnächt Passivmitgliedschaft Aufnahme-Datum: ✗ ........................................................................................................................................................ (wird von der Fasnachtsgesellschaft ausgefüllt) Datum und Unterschrift des Antragstellers ✍ ......................................................................................................................................... Bei Minderjährigen, Datum und Unterschrift eines Erziehungsberechtigten ✍ ......................................................................................................................................... JAHRESBEITRAG Z.ZT. €13,00 Fasnachtsgesellschaft Fahrnau e.V., Maiengasse 6, 79650 Schopfheim GLÄUBIGER-IDENTIFIKATIONSNUMMER: DE 72 ZZZ 0000 1593 741 SEPA-Lastschriftmandat Mandatsreferenz ✗ .......................................................................................................................................... (wird vom Zahlungsempfänger ausgefüllt) Ich ermächtige die Fasnachtsgesellschaft Fahrnau e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Fasnachtsgesellschaft Fahrnau e.V. auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Nachname: (Kontoinhaber) ✎ ....................................................................................................................................................... Straße und Hausnr.: ✎ ....................................................................................................................................................... Postleitzahl und Ort: ✎ ....................................................................................................................................................... IBAN: BIC (11 Stellen): ✎__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ✎__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Ort / Datum: ✎ ....................................................................................................................................................... Unterschrift: (Kontoinhaber) ✍ ....................................................................................................................................................... V1.0/08.03.2015 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Fasnachtsgesellschaft Fahrnau e.V., Maiengasse 6, 79650 Schopfheim www.fasnacht-fahrnau.de