患者さんやそのご家族の皆さんの視点に立った医療環境

平塚共済病院では、患者さんやそのご家族の皆さんの視点に立った医療環境を提供し、信頼される
病院の実現に向けて、平成 23 年度より「病院モニター制度」を発足いたしました。平成 27 年度も、皆さ
んのご意見をお聞かせいただき、地域の皆さんと共に歩んでまいりたいと思います。
これからの平塚共済病院の発展のために、ともに考えて下さる方を募集いたします。
◎活動内容
1．病院モニター会議に参加
会議は年 4～5 回開催いたします。テーマに沿って、当院に対する提言をいただき、職員と意見
交換を行います。
2．部門紹介
病院内の施設や設備をご紹介し、各部門の業務内容などをご理解いただきます。
◎モニター人員
若干名
＊応募者多数の場合は選考させていただきます。
◎モニターになっていただく方の要件
1．平塚市、大磯町、二宮町、茅ヶ崎市、伊勢原市に在住の 20 歳以上の方
＊当院の職員及びその家族は除く
2．医療や患者サービスの改善に意欲があり、患者さんの代表としてご意見をいただける方
◎任期
平成 27 年 4 月～平成 28 年 3 月
◎謝礼
任期終了時に記念品を贈呈いたします。
◎募集期間
平成 27 年 2 月 2 日（月）～平成 27 年 3 月 20 日（金）
◎応募方法
1．直接応募
正面玄関出口に、応募箱、応募用紙を設置します。必要事項をご記入の上ご投函下さい。
2．郵送による応募
応募用紙が必要な方は病院に連絡の上ご請求下さい。
当院ホームページからも応募用紙をダウンロードできます。
◎選考結果
ご応募いただいた方全員にご連絡いたします。
◎ご質問、お問い合わせ先
〒254-8502
平塚市追分 9 番 11 号
平塚共済病院 ℡0463-32-1950
病院モニター担当
医事課
三上（内線 210）
患者支援室岩沢（内線 9264）
平塚共済病院　モニター応募用紙　（フリガナ）
住所
（フリガナ）
氏名
〒
生年月日大・昭・平年　月　日生
電話番号自宅
性別
男　・　女
E-mail
勤務先
職業
＊差し支えなければ勤務先を記入してください
応募の動機についてご記入下さい
下記の事項についてお尋ねします
１　モニター経験の有無
（1）ある
モニター名（　）
任期　（　年　月　日～　年　月　日）
（2）なし
2　平塚共済病院における受診歴（過去1年間）
（1）ある
外来（　科）
入院（期間　年　月　日～　月　日）
（2）なし
※　応募者の個人情報については、本院のモニターの募集目的にのみ使用し、他の目的には一切
使用いたしません。

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