FAX 03-5786-0007 ディストリビューター登録申請書�兼�次回商品注文書 (注意!!)原本を郵送する時は必ずコピーをとって保管してください 申請日 年 月 日 性別 男 女 生年月日 年 月 日 登録区分 個人 法人 カナ名字 カナ名前 名字 名前 会員番号 フリガナ 法人名 電話番号 - - 携帯番号 - - 職場 - - FAX - - 送 〒 - 付 都道 区市 府県 町村 先 住 所 ○ボーナス振込口座・商品代金引落口座（申請者本人名義） 金融機関名と支店名はカタカナでご記入ください 金融 金融機関 銀行 機関名 信用 信用 金庫 組合 銀行を除く 金融機関 支店 コード コード ゆうちょ銀行 金庫 支店 支店名 ゆうちょ 労働 農協 種目コード 契約種別コード 166 30 預金 口座番号 普通(総合口座) 種目 記号 番号 1 出張所 当座 払込み先加入社名 0 みずほファクター株式会社 フリガナ 氏名 初回パック名 価格 CV / QV プロダクトパック プロダクトパック 33,490円 drs 100 / 100 スターターパック スターターパック 55,990円 drs 150 / 500 ビルダーパック ビルダーパック 119,900円 drs 450 / 700 コンプリートパック コンプリートパック 137,900円 drs 450 / 700 X プロダクトパック X プロダクトパック 35,490円 drs 110 / 110 X スターターパック X スターターパック 58,990円 drs 165 / 500 X ビルダーパック X ビルダーパック 126,900円 drs 485 / 700 支払方法 ✔ ※注意※ ① オートシップは出荷事務手数料1，050円が追加となり 初回パック オートシップ商品名 CV / QV 100 / 120 現金振込 エクストリームパック エクストリームパック 18,500円 das 105 / 126 クレジットカード スクウェアパック 130 / 156 オートシップ 1日 口座引落し 20日 クレジットカード 決済日(1-25日) 日となります。 スクウェアパック 22,300円 das 数 配達時間 時間帯 午前中 12-14時 ✔ ダブルトライアングルパック ダブルトライアングルパック 32,990円 das 200 / 240 ます。②口座振替をご希望の方は口座振替依頼書をご提出くださ ※ご指定がない場合は15 い。③支払方法が未記入の場合、申請は取消となります。 価格 ✔ トライアングルパック トライアングルパック 17,490円 das 14-16時 X ダブルトライアングルパック X ダブルトライアングルパック 35,000円 das 210 / 252 サンライズ サンライズ das 6,990円 30 / 36 サンセット サンセット das 5,990円 25 / 30 ナイトロFX ナイトロFX das 7,990円 50 / 60 16-18時 18-20時 20-21時 ナイトロXtreme ナイトロXtreme8.990円 das 55 / 66 初：初回パック ナイトロFX15ml ナイトロFX15ml 15,990円 das 100 / 120 オ：オートシップ ○カード情報記載（カード決済をご希望の方は必ずご記入下さい。カードは申請者本人名義に限ります。） クレジットカードは海外利用枠での一括請求となります。 有効期限(月/年) VISA Master JCB カード番号 カード 種類 ／ - - - カード所持者名(ローマ字） ※申請者名と同じであること ○紹介者 会員番号 ○ポジション指定欄 氏名 会員番号 氏名 電話番号 - 同 意 書 - 電話番号 - - ◎私は「概要書面」を受け取り、記載されているすべての事項を理解した上で登録し、特定商取引法・薬事法等の関連法規を遵守します。 ◎私はオートシップ（口座振替もしくはクレジットカード）を選択した場合、毎月定期的に商品が発送されることを承知しています。 ◎私は「個人情報の取扱い」の内容を理解し、同意します。 ※申請者本人が署名・捺印して下さい。 カイアニジャパン株式会社 代表取締役�カーク・ハンセン 〒107-0061東京都港区北青山1丁目3番2号クローバー青山ONE8階 ＜お問い合わせ＞ TEL�03−5786−0008�FAX�03−5786−0007 お 振 込 口 座 申込者署名 印 みずほ銀行�渋谷中央支店 普通1263243 ゆうちょ銀行�記号10120番号20846641 カイアニジャパン株式会社 カイアニ記入欄 受付日 入金日 検印 初 ✔ オ ✔
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